Šećerna bolest - regulacija

Bolesti i stanja / Unutarnje bolesti mr. sc.   Manja Prašek dr. med., spec. internist - dijabetolog  /  prof. dr. sc.   Željko Metelko dr. med., spec. internist - dijabetolog

Za oboljele od šećerne bolesti je važno je naučiti što više o svojoj bolesti, komplikacijama, načinu liječenja i samopomoći

Osnovni principi liječenja

Pravilna prehrana osoba sa šećernom bolešću osnovni je oblik liječenja. Ona se bitno ne razlikuje od prehrane zdravih osoba, nego znači uravnoteženu prehranu u kojoj su potrebe organizma za energijom, vitaminima i mineralima sadržane u obrocima tijekom čitavog dana.

Osnovni princip pravilne prehrane je priprema hrane i raspored u više obroka tijekom dana. To ne znači veću količinu hrane, nego češće uzimanje manjih obroka, u pravilnim razmacima. Tri su veća obroka tijekom dana (zajutrak, ručak i večera), a doručak, užina i noćni obrok su mali obroci koji ne opterećuju gušteraču za lučenje inzulina, a bolesnik između obroka ne osjeća glad (i jedna jabuka je obrok!).

Preporuča se da u ukupnom dnevnom unosu ugljikohidrata bude 55 - 60 posto, bjelančevina 10 - 20 posto, a masnoća do 30 posto (od toga zasićenih 10 posto, a nezasićenih 20 posto). Vitamini, minerali i voda neophodni su za normalan život i rad stanica tijela, ali nemaju energetsku vrijednost.

Prema tjelesnoj težini i visini (ITM - indeks tjelesne mase - visina/težina2), svakom se bolesniku izračuna njegova dnevna energetska potreba. Optimalan ITM za žene je 22, a za muškarce 23. Ako je tjelesna težina iznad 25 ITM, radi se o pretiloj osobi pa je potrebno smanjiti energetski unos, a ako je ispod 20 potrebno je povećati unos kalorija. ITM veći od 30 je bolest koju je potrebno liječiti.

Za oboljele od šećerne bolesti izuzetno je važna edukacija tj. naučiti što više podataka o bolesti, njenim komplikacijama, načinu liječenja i samo-pomoći. Treba savladati vještine i u trenucima lošeg općeg stanja znati kako si sam pomoći. Osoba sa šećernom bolešću mora imati dva liječnika, s tim da je jedan od njih i on sam. Poznavajući svoja prava, ali i obveze kao osobe sa šećernom bolešću, moguće je održati dobro zdravlje. Često je puta potrebno promijeniti navike ili način života, više pažnje posvetiti sebi i svom organizmu i pokušati se saživjeti s pojmom kronične bolesti koja oboljelog prati do kraja života.

Samokontrola u osoba sa šećernom bolešću je briga o vlastitom tijelu. Zato je potrebno:

  • pridržavati se uputa o pravilnoj prehrani;
  • provoditi tjelesnu aktivnost;
  • kontrolirati tjelesnu težinu;
  • mjeriti krvni tlak;
  • provoditi redovno higijenu tijela; 
  • kontrolirati razinu glukoze, a u bolesnika s težim oblikom bolesti i acetona u krvi i mokraći.

Samokontrola glukoze u krvi i mokraći jednostavan je način kojim osoba sa šećernom bolešću može sama u svako doba provjeriti stanje regulacije šećerne bolesti: iz kapi krvi u roku od pola minute saznaje razinu glukoze u krvi; iz uzorka mokraće pomoću trake određuje količinu glukoze ili prisutnost acetona koji su se izlučili od prethodnog mokrenja. Prema dobivenim rezultatima, a na temelju znanja i iskustva u liječenju svoje bolesti, osoba sa šećernom bolešću sama određuje potrebnu dozu lijeka (inzulina ili tableta), količinu hrane koju će uzeti, vrijeme obroka i tjelesnu aktivnost.

Dobro educirani bolesnik provodi samokontrolu više puta dnevno, samostalno vodi dnevnik samokontrole i prilagođava liječenje, a prilikom svake liječničke kontrole sa svojim liječnikom i medicinskom sestrom raspravlja rezultate i svoje postupke. Samo na taj način moguće je postići dobru regulaciju šećerne bolesti, odnosno održati dobro zdravlje i doživjeti kvalitetnu i duboku starost.

Slika 1 - Promjene razine glukoze i inzulina (porast i pad) nakon svakog obroka

Tjelesna aktivnost za bolju regulaciju bolesti - Zbog kontrakcije mišića i ubrzane cirkulacije, otpornost za glukozu na stanicama tijela se smanjuje pa glukoza lakše ulazi u stanice gdje brže izgara i stvara potrebnu energiju. Kao i pravilna prehrana, i tjelesna aktivnost je potrebna i dobra za sve, bez obzira na postojeću bolest ili komplikacije. Osim što izuzetno dobro djeluje na utrošak energije i održavanje dobre kondicije i lijepog izgleda, pozitivno djeluje na opće fizičko i psihičko stanje svakog pojedinca. U stvari, tjelesna aktivnost bi trebala biti zadovoljstvo, a ne prisila. Ako netko ne želi aerobik može vježbati hodajući stepenicama umjesto korištenja dizala, brzim hodom otići na posao umjesto voziti se automobilom ili na večer prošetati umjesto gledati TV.

Što ako regulacija nije zadovoljavajuća

Prema svjetskim uputama, danas je poznato da zaštitu od nastajanja kasnih komplikacija šećerne bolesti može pružiti jedino razina glukoze u krvi manja od 9 mmol/L u bilo koje doba dana (prije ili poslije obroka). Ako liječenjem šećerne bolesti osnovnim principima (dijetalna prehrana, kontrolirana tjelovježba, edukacija i samokontrola) nije moguće postići zadovoljavajuću regulaciju glikemije (razine glukoze u krvi), nužno je u liječenje uvesti tablete - oralne hipoglikemizantne lijekove koji snižavaju glukozu u krvi.

Treba naglasiti da osobe koje imaju prekomjernu tjelesnu težinu i šećernu bolest prije svega treba pokušati privoljeti na smanjenje tjelesne težine. Uvođenje lijekova u svakodnevno liječenje pretilih osoba sa šećernom bolešću nužni je izlaz kako bi se bolesnika zaštitilo od mogućeg nastanka kasnih komplikacija, ali time se ujedno podupire neuspjeh i/ili nevoljkost bolesnika da smanji prekomjernu tjelesnu težinu. Trenutak za određivanje smjernica liječenja bio bi tek pri uspostavljanju standardne tjelesne težine. Međutim, u tom slučaju veliki broj pretilih osoba sa šećernom bolešću ne bi više bolovao od šećerne bolesti. Opće je prihvaćeno pravilo da je u pretilih bolesnika razlog nastajanja šećerne bolesti povećanje otpora površine stanice za ulazak glukoze u stanicu, za razliku od mršavih osoba sa šećernom bolešću u kojih postoji stvarni manjak inzulina. U svakom slučaju, plan početka liječenja treba odrediti prema tjelesnoj težini i pojedinačnim mogućnostima bolesnika.

Terapija tabletama

Za skupinu osoba sa šećernom bolešću uredne tjelesne težine, liječenje uglavnom treba započeti peroralnim lijekovima (tabletama) koji povećavaju količinu inzulina u krvi ili odmah započeti liječenje inzulinom. U pretilih osoba sa šećernom bolešću, u kojih liječenjem osnovnim principima (dijetalna prehrana, tjelovježba, edukacija i redovita samokontrola) nije postignuta razina glukoze u krvi ispod 9,0 mmol/L u bilo koje doba dana, liječenje treba provesti prema težini oboljenja i to korištenjem lijekova za:

  • smanjenje  apetita;
  • smanjenje ulaska energije u tijelo;
  • smanjenje ulaska glukoze iz probavila u krv;
  • smanjenje ulaska glukoze iz jetre u krv;
  • povećanje ulaska glukoze u stanice smanjivanjem otpora u membrani stranice;
  • povećanje ulaska glukoze u stanice povećanjem količine inzulina,
  • imitiranje djelovanja inzulina u stanici.
Veliki broj peroralnih lijekova koji se koriste u liječenju osoba sa šećernom bolešću zapravo je nadomjestak neuspješnog liječenja osnovnim principima. Ako pretilost traje dulje, liječenje peroralnim lijekovima može dovesti do iscrpljivanja otočića gušterače s ranijom potrebom početka liječenja inzulinom.

Inzulini

Liječenje šećerne bolesti inzulinom potrebno je u svih bolesnika s tipom 1 šećerne bolesti (bolesnici u kojih je bolest otkrivena zbog propadanja stanica koje proizvode inzulin) i nestajanjem inuzulina iz tijela, kao i u osoba u kojih liječenje osnovnim principima uz usporednu primjenu preroralnih lijekova nije bilo uspješno.

Ovakav način liječenja je izuzetno dinamičan proces koji možemo razumjeti jedino ako opišemo funkciju beta stanica Langerhansovih otočića dok još šećerna bolest ne postoji. Sve dok beta stanice uredno stvaraju i luče inzulin, inzulina uvijek ima točno onoliko koliko ga u tom trenutku treba. Svakih nekoliko minuta beta stanica «utvrdi» raste li ili pada glukoza u krvi pa se prema tome inzulin izlučuje u krv. U svakodnevnom životu primjer bi se mogao potražiti u vožnji aviona u kojem je uključen automatski pilot - promatrajući određene pokazatelje promjena, automatski pilot neprestano popravlja smjer. Isto radi i beta stanica – analizirajući razinu glukoze u krvi povećava ili smanjuje izlučivanje inzulina u krv. Kada iz nekog razloga beta stanica prestane uredno raditi, šećernu bolest je moguće liječiti inzulinom jedino tako da u potpunosti imitiramo rad beta stanice.

To znači provoditi kontrolu glukoze u krvi (u nestabilnih bolesnika povremeno i acetona u krvi) što je moguće češće, jer voziti avion bez automatskog pilota moguće je jedino ako gledamo kuda vozimo. Uz odgovarajuće znanje nužno je osobno upravljati takvim vozilom. Zato u liječenju šećerne bolesti inzulinom uspješnost liječenja ovisi o tome koliko dobro znamo voziti vozilo i gledamo li kuda vozimo, ali i o tome koje su osobine vozila koje vozimo. I dok nam je za vožnju potpuno razumljivo da ne možemo voziti zavezanih očiju, osobe koje boluju od šećerne bolesti ne razumiju zašto je u liječenju šećerne bolesti potrebna tako česta samokontrola glukoze u krvi. Samo osobe sa šećernom bolešću koje gledaju kuda voze (često provode samokontrolu glukoze u krvi), koje znaju kako se vozi (educirani su o osobinama inzulina i njegovoj primjeni) i zajedno sa svojim liječnikom (instruktorom) znaju izabrati pravu vrstu inzulina i način primjene, mogu uspješno liječiti šećernu bolest.

Postoje različite vrste inzulina, koje se međusobno razlikuju prema:
  • početku djelovanju - nužno zbog usklađivanja s prvim obrokom hrane poslije injekcije inzulina (inzulin smanjuje, a hrana povisuje glukozu u krvi);
  • jačini djelovanja - opasnost od preniskih vrijednosti glukoze, posebno pri tjelovježbi;
  • dužini tj. kraju djelovanja – treba znati kada primijeniti sljedeću injekciju inzulina.
Ponovno je potrebno istaknuti razliku između osoba koje boluju od šećerne bolesti, a imaju prekomjernu tjelesnu težinu ili su mršave. U pretilih osoba u tijelu najčešće postoji inzulin, ali ga nema dovoljno pa se u takvih bolesnika daje prednost inzulinima izuzetno dugog, dugog i srednje dugog djelovanja. U bolesnika sa standardnom tjelesnom težinom ili mršavih bolesnika, uzrok šećerne bolesti je najčešće stvarni nedostatak inzulina u tijelu. Zato je nužno započeti liječenje tzv. intenziviranom primjenom inzulina, što znači primjenom jedne ili više injekcija dugodjelujućeg ili ultradugodjelujućeg inzulina, koja će održati zadovoljavajuću razinu glukoze u krvi između obroka tijekom 24 sata te kratkodjelujućeg ili ultrakratkodjelujućeg inzulina koji treba primijeniti toliko puta dnevno koliko to zahtijeva samokontrola glukoze u krvi, u principu najmanje tri puta dnevno i to prije tri glavna obroka tijekom dana.
 

Vrsta inzulinaPočetakNajjačeKraj
Ultrakratkodjelujući10 - 15’30 - 90’2 - 3 h
Kratkodjelujući5 - 30’2 - 3 h4 - 6 h
Srednjedugodjelujući1 - 3 h5 - 8 h10 - 12 h
Tvornički predmiješani5 - 30’2 - 3 , 5 - 8 h10 - 12 h
Dugodjelujući4 - 5 h6 - 12 h12 - 16 h
Ultradugodjelujući4h5 - 15 h20 - 24 h

Tablica - Vrste inzulina (djelovanje nakon injekcije)

Inzulinski analozi

Da bi se postiglo zadovoljavajuće imitiranje rada beta stanica, u liječenju se dugo vremena tražio inzulin koji bi počeo djelovati vrlo brzo poslije injiciranja pod kožu tj. da bi se hipoglikemijsko djelovanje inzulina moglo zadovoljavajuće uskladiti sa hiperglikemijskim procesom koji nastaje poslije uzimanja obroka.

S obzirom da se inzulin, kada se dobije u čistom obliku, skuplja u skupine po šest molekula njegovo djelovanje pod kožom ne može biti dovoljno brzo. Inzulinski analozi (humalog i aspart inzulini) napravljeni su mijenjanjem inzulinske molekule, pri čemu spajanje inzulina u skupine nije izraženo pa djeluje značajno ranije. U usporedbi sa klasičnim kratkodjelujućim inzulinom koji se mora injicirati 30 - 45 minuta prije obroka, ultrakratkodjelujući inzulin se može injicirati neposredno prije obroka, a u nekim stanjima i poslije obroka bez značajnog pogoršanja regulacije glikemije. Kontinuirana razina inzulina, za redovitu izmjenu tvari između ugljikohidratnih, masnih i bjelančevinastih sastojaka, nužna je i između obroka. To je inzulin koji ne bi smio imati vrijeme maksimalnog djelovanja zbog mogućih hipoglikemija, a morao bi trajati barem 24 sata.

Na žalost, sve standardne forme inzulinskih pripravaka nisu omogućavale takvo djelovanje. Zbog toga je napravljena transformacija inzulinske molekule čime je dobijen preparat Lantus, koji djeluje 24 sata, nema vršnog djelovanja te prema našim preliminarnim rezultatima i rezultatima iz inozemstva ne stvaraju vršno djelovanje. Taj inzulinski analog registriran je i u Hrvatskoj, ali još uvijek nije na listi HZZO-a, gdje ga se uskoro očekuje za korištenje bolesnicima koji usprkos intenziviranom liječenju nisu u mogućnosti zadovoljavajuće regulirati glikemiju.

 
Datum objave članka: 1. 12. 2003.