Plućna embolija

Bolesti i stanja / Unutarnje bolesti Carmen Rivier-Zurak dr. med.  /  Katarina Kujundžić

Jedan od glavnih simptoma plućne embolije je ubrzano i otežano disanje jer zbog blokade dotoka krvi u određeni dio pluća dobivamo manje kisika

Što je plućna embolija?

Plućna embolija (PE) je ozbiljno medicinsko stanje, koje pripada skupini venskih tromboembolijskih bolesti. Nastaje kad se poremeti protok krvi u plućnoj arteriji ili njezinim granama, najčešće zbog krvnog ugruška (tromba) nastalog u venama drugih dijelova tijela (u pravilu se radi o venama nogu ili zdjelice) koji se otrgne i kroz vensku cirkulaciju stigne do desne strane srca, a potom u plućne arterije. Posljedično dolazi do blokade dotoka krvi u određeni dio pluća zbog čega dobivamo manje kisika pa je jedan od glavnih simptoma ubrzano i otežano disanje.

Klinička slika akutne plućne embolije varira od asimptomatske, slučajno otkrivene do masivne plućne embolije koja uzrokuje trenutačnu smrt.

Plućna embolija i smrtnost

Venska tromboembolija je problem svjetskih razmjera s oko 10 milijuna slučajeva godišnje te visokom stopom obolijevanja i smrtnosti. Točna učestalost plućne embolije nije poznata, no procjenjuje se da, na primjer, u SAD-u gotovo trećina hospitaliziranih bolesnika ima povećan rizik od razvoja venske tromboembolijske bolesti, koja se godišnje registrira kod 600.000 bolesnika, od čega oko 100.000 završi fatalnim ishodom (između pet i 10 posto smrti u bolnicama izravan su rezultat plućne embolije).

Venska tromboembolijska bolest je povezana sa značajnom smrtnošću, čija stopa iznosi 10 posto nakon 30 dana, povećava se na 15 posto unutar tri mjeseca, uz daljnje povećanje do 20 posto nakon godinu dana.

Čimbenici rizika za pojavu plućne embolije

Sredinom 19. stoljeća, Rudolph Virchow identificirao je trijadu čimbenika rizika koji doprinose razvoju tromboze: zastoj krvotoka, oštećenje unutarnje stijenke krvne žile (endotela) i povećana sklonost zgrušavanju krvi (hiperkoagulabilnost).

Svi čimbenici rizika za razvoj venske tromboembolije odražavaju upravo te temeljne patofiziološke procese i, općenito, pacijenti koji imaju vensku tromboemboliju imaju barem jedan od navedenih čimbenika.

Podjela čimbenika rizika

  • nasljedni čimbenici rizika
    • faktor V Leiden (FVL) - mutacija gena koja utječe na faktore zgrušavanja i sprječava normalan proces razgradnje krvnog ugruška
    • mutacija gena za protrombin - mutacija ovog gena povećava predispoziciju razvoja abnormalnih krvnih ugrušaka u venama i plućne embolije
    • nedostatak antitrombina - antitrombin je protein koji djeluje kao prirodni antikoagulans; njegov nedostatak može dovesti do povećanog rizika nastanka venske tromboembolijske bolesti
    • nedostatak proteina C - protein C je prirodni antikoagulans ovisan o vitaminu K; njegov nedostatak može dovesti do povećanog rizika nastanka venske tromboembolijske bolesti
    • nedostatak proteina S - protein S je prirodni antikoagulans ovisan o vitaminu K; njegov nedostatak može dovesti do povećanog rizika nastanka venske tromboembolijske bolesti
  • stečeni čimbenici rizika
    • trauma
    • imobilizacija
    • velike operacije
    • maligne bolesti - tumorska embolija je moguća, iako rijetka komplikacija maligne bolesti kada maligne stanice prodru u sistemsku vensku, a potom i u plućnu arterijsku cirkulaciju gdje se zaustave, razmnožavaju i na koncu blokiraju protok krvi
    • trudnoća - koagulacija krvi kod trudnica se mijenja kako bi se brže zaustavilo moguće krvarenje tijekom predstojećeg poroda. Zbog povećane sklonosti zgrušavanju, kako trudnoća napreduje povećava se i rizik od tromboze, koji je izražen i u razdoblju babinja.
    • estrogenska terapija (oralni kontraceptivi, nadomjesna terapija estrogenima) - povećan rizik nastanka venske tromboze
    • starost
    • pretilost
    • verikoziteti
    • predugo ležanje ili sjedenje, itd.

Uzroci plućne embolije

Zgrušavanje krvi je prirodan proces sprječavanja krvarenja. Stvaranje i razgradnja krvnih ugrušaka u zdravih osoba je u stalnoj ravnoteži, no u određenim stanjima tijelo gubi sposobnost razgradnje krvnih ugrušaka što može dovesti do ozbiljnih oboljenja pa i smrti. 

Iako krvni ugrušci mogu nastati u arterijama i venama, većinom se govori o venskim krvnim ugrušcima.

Vene dijelimo na površinske (vidljive na površini kože) i duboke (smještene blizu kostiju i okružene mišićima). Duboka venska tromboza (DVT) naziv je za nastajanje krvnog ugruška u dubokim venama nogu. Takav krvni ugrušak se može odvojiti od stijenke krvne žile i migrirati kroz krvotok u drugi dio tijela, najčešće u pluća.

Ostali, rjeđi uzroci plućne embolije uključuju masnu emboliju (čestice masti ili koštane moždine ulaze u plućnu arteriju i uzrokuju blokadu protoka krvi), emboliju amnionskom tekućinom (embolija plodnom vodom), zračne mjehuriće i duboku vensku trombozu gornjih dijelova tijela. Ugrušci se mogu odlomiti i otputovati u pluća zbog trajnih intravenskih katetera kod pacijenata kojima je potrebna intravenska terapija kroz dulje vrijeme.

Podjela plućne embolije

Plućnu emboliju dijelimo ovisno o prisutnosti ili odsutnosti hemodinamske stabilnosti, tako da može biti hemodinamski nestabilna ili  hemodinamski stabilna.

Hemodinamski nestabilna plućna embolija, prije poznata i kao masivna ili plućna embolija visokog rizika, rezultira niskim krvnim tlakom (hopotenzija), pri čemu je gornji tlak (sistolički) niži od 90 mmHg ili pada 40 mmHg ili više ispod normalne razine. Pacijenti s ovi tipom PE su u većem riziku od fatalnog ishoda zbog opstruktivnog šoka (primjerice, teškog zatajenja desne klijetke srca).

Hemodinamski stabilna plućna embolija ima cijeli spektar manifestacija, od slabih, umjerenih simptoma do asimptomatske plućne embolije (plućna embolija niskog rizika) koja uzrokuje umjereni pad krvnog tlaka koji se može stabilizirati povećanim unosom tekućine.

Simptomi plućne embolije

Naveli smo da simptomi plućne embolije variraju od neprimjetnih do vrlo primjetnih, često fatalnih simptoma. Simptomi se razlikuju od osobe do osobe i ovise o tome koliki dio pluća je zahvaćen, o veličini krvnog ugruška i drugim zdravstvenim stanjima.

Najčešći simptomi plućne embolije su:
  • dispneja (otežano disanje koje najčešće nastupa iznenada)
  • bol u prsima (često pogoršana zbog otežanog disanja)
  • osjećaj anksioznosti
  • kašalj
  • hemoptiza (iskašljavanje krvi iz dišnog sustava)
  • presinkopa (omaglica) ili sinkopa (iznenadan gubitak svijesti).



Drugi, manje česti simptomi uključuju aritmije (na primjer fibrilaciju atrija), sinkopu, znojenje, nizak krvni tlak (hemodinamski kolaps) i plavkasto obojenje kože zbog nedostatka kisika (cijanozu).

Osim simptoma plućne embolije, zdravstveni radnik koji obavlja pregled treba obratiti pozornost na eventualno prisustvo znakova duboke venske tromboze te zatim odrediti kliničku vjerojatnost postojanja plućne embolije.

Pacijenti s plućnom embolijom mogu imati ubrzano disanje (tahipneju) i ubrzan rad srca (tahikardija), što je uobičajena, ali nespecifična pojava u ovom slučaju. Drugi nespecifični simptomi koji se mogu pojaviti su naticanje potkoljenice, osjetljivost, eritem (crvenilo kože uzrokovano povećanim dotokom krvi u zahvaćeno područje tijela), smanjenje zvukova disanja i znakovi plućne hipertenzije (vidljive vene na vratu).

Dijagnostika plućne embolije

Plućnu emboliju je teško dijagnosticirati upravo zato što su simptomi toliko slični simptomima drugih bolesti i stanja.  

Osim uzimanja anamneze i fizikalnog pregleda, dijagnostika obuhvaća sljedeće pretrage:

  • Krvne pretrage
    • mjerenje razine D-dimera, malog proteina koji nastaje kod razgradnje krvnog ugruška - visoka razina tog proteina ukazuje na akutni trombolitički proces u tijelu zbog istodobne aktivacije koagulacije (zgrušavanja) i fibrinolize (rastvaranje ugruška) Treba imati na umu da i mnogi drugi čimbenici mogu uzrokovati povišenu razinu D-dimera u krvi.
    • određivanje količine kisika i ugljičnog dioksida u krvi - poznato je da krvni ugrušak u plućima može uzrokovati smanjenu razinu kisika u krvi
    • pretrage na nasljedni poremećaj zgrušavanja krvi.
  • Elektrokardiogram.  Moguća je pojava abnormalnosti u EKG-u zbog opterećenja desne polovice srca, koje su to izraženije što je teža klinička slika. Abnormalnosti su jednim dijelom i u korelaciji s eventualno postojećom srčanom bolešću. 
  • Rendgen prsnog koša. Ova neinvazivna slikovna pretraga koristi se kako bi se procijenilo stanje srca i pluća. Rendgenska snimka pokazuje veličinu, oblik i položaj srca, aorte, pluća, bronha, pulmonalnih arterija i medijastinuma (sredogruđe - područje u središtu prsiju koje odvaja plućna krila).
  • Ultrazvuk. Neinvazivna dupleks ultrasonografija koristi zvučne valove za skeniranje vena na bedru, koljenu i potkoljenici, a ponekad i na rukama, kako bi se provjerila prisutnost krvnih ugrušaka. Odsutnost ugrušaka smanjuje vjerojatnost postojanja duboke venske tromboze, a ako su ugrušci prisutni može se na vrijeme započeti s liječenjem. Pomoću ultrazvuka srca mogu se vidjeti znakovi poremećene funkcije desne strance srca i, ponekad, mogu se direktno vizualizirati ugrušci u desnom srcu ili u plućnoj arteriji.
  • CT pulmonalna angiografija. Kompjutorizirana tomografija plućnih krvnih žila uz intravensku primjenu kontrastnog sredstva kako bi se što jasnije prikazale krvne  žile kroz trodimenzionalnu (3D) sliku i otkrile moguće abnormalnosti poput embolije u arterijama pluća.
  • Pulmonalna angiografija. Ova pretraga se može koristiti za procjenu raznih stanja, poput  aneurizme (lokalizirano proširenje krvne žile), stenoze (suženje krvne žile) ili začepljenja krvne žile. Pulmonalna angiografija je najtočnija pretraga za dijagnostiku plućne embolije i zahtijeva veliku vještinu onoga tko je izvodi. S obzirom da sa sobom nosi potencijalno ozbiljne rizike, obično se provodi onda kada drugi testovi ne daju konačnu dijagnozu.
  • Magnetska rezonancija (MRI). Slikovna je pretraga koja koristi magnetsko polje i kompjutorizirane radiovalove kako bi stvorila preciznu sliku organa i tkiva. Obično se provodi kod trudnica (kako bi se izbjeglo zračenje fetusa) i kod osoba sa smanjenom funkcijom bubrega kojima mogu naštetiti kontrastna sredstva koja se koriste u nekim pretragama.

Dijagnostika plućne embolije u hitnoj ambulanti

Kako su simptomi plućne embolije vrlo nespecifični, razvijeni su kriteriji isključenja plućne embolije (PERC - Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) kako bi se na odjelima hitne medicine izbjegle nepotrebne dijagnostičke procedure kod pacijenata s niskom vjerojatnošću postojanja plućne embolije.

PERC ima osam kriterija:
  1. starost ispod 50 godina života
  2. otkucaji srca ispod 100 po minuti
  3. zasićenje oksihemoglobina (hemoglobin koji prenosi kisik) iznad 95 posto
  4. bez hemoptize (iskašljavanja krvi)
  5. bez upotrebe estrogena
  6. bez prethodno postojeće duboke venske tromboze i plućne embolije
  7. bez jednostranog naticanja nogu
  8. bez operacije / traume koja zahtijeva hospitalizaciju u prethodna četiri tjedna.

Za pacijente s niskom vjerojatnošću plućne embolije koji ispunjavaju svih osam kriterija daljnja dijagnostika nije indicirana.

PERC vrijedi samo u kliničkom okruženju s niskom ukupnom pojavnošću plućne embolije (ispod 15 posto). U bolničkom okruženju s većom ukupnom pojavnošću plućne embolije (iznad 15 posto), pristup temeljen na PERC kriterijima ima znatno slabiju vrijednost predviđanja, stoga se ne smije primjenjivati u bolesnika sa srednjom ili visokom sumnjom na plućnu emboliju.

Diferencijalna dijagnoza

Budući da embolija pluća ima vrlo šaroliku kliničku sliku, u rasponu od otežanog disanja do iznenadnog zastoja srca, postupak utvrđivanja koja bolest može uzrokovati simptome koje bolesnik ima (diferencijalna dijagnoza) je opsežan i treba uzeti u obzir sljedeće bolesti ili stanja:
  • akutni koronarni sindrom - stanje koje dovodi do naglog smanjenja protoka krvi do srca
  • stabilna angina pectoris - nelagoda ili pritisak u prsima
  • akutni perikarditis - nagla upala srčane ovojnice
  • kongestivno zatajenje srca - poremećaj u radu srca u kojem ono  gubi sposobnost djelotvornog pumpanja krvi
  • maligne bolesti
  • srčana aritmija
  • upala pluća
  • pneumotoraks - nakupljanje zraka u šupljini ovojnice pluća (poplućnica, pleura)
  • vazovagalna sinkopa- najčešći oblik nesvjestice koji se događa kad tijelo reagira na određene okidače kao što su pogled na krv ili ekstremni emocionalni stres.

Liječenje plućne embolije

Kako bi se u slučaju plućne embolije prevenirale ozbiljne komplikacije i smrt, pravodobna reakcija je od velike važnosti, a liječenje je usmjereno na sprječavanje povećanja krvnog ugruška i stvaranja novih krvnih ugrušaka.

AKUTNA TERAPIJA

Suportivne (potporne) mjere

Inicijalni pristup pacijentima s plućnom embolijom trebao bi se temeljiti na suportivnim mjerama. Suplementacija kisikom je indicirana kod pacijenata kod kojih je zasićenje kisikom niže od 90 posto. Mehanička ventilacija (neinvazivna ili invazivna) treba se koristiti u nestabilnih bolesnika, pri čemu pružatelj zdravstvene usluge treba imati na umu štetne hemodinamske učinke mehaničke ventilacije.



Lijekovi

U liječenju plućne embolije koriste:
  • Antikoagulansi (lijekovi protiv zgrušavanja krvi) - sprječavaju povećanje postojećih krvnih ugrušaka i stvaranje novih dok tijelo radi na njihovoj razgradnji. Najčešće korišten intravenski antikoagulans je heparin, koji ima brzo djelovanje i obično se koristi u kombinaciji s oralnim antikoagulansima, kao što je varfarin, čije djelovanje je sporije i obično vidljivo nakon nekoliko dana. Noviji antikoagulansi imaju brže djelovanje i manje interakcija s drugim lijekovima, a neki imaju prednost oralne primjene, bez potrebe za korištenjem heparina u kombinaciji. Međutim, svi antikoagulansi imaju nuspojave od kojih je krvarenje najučestalije.
  • Trombolitici (lijekovi za otapanje ugruška) - razgrađuju krvne ugruške. Iako se krvni ugrušci obično sami razgrade, ponekad je potrebno ubrzati njihovu razgradnju intravenskom primjenom trombolitika. Trombolitici mogu uzrokovati iznenadno i teško krvarenje pa se njihova primjena opravdava samo u situacijama koje ugrožavaju život.



Kirurški i drugi zahvati

Uklanjanje krvnog ugruška je procedura izbora u slučaju vrlo velikih krvnih ugrušaka u plućima koji ugrožavaju život. Tromb se uklanja uz pomoć tankog i fleksibilnog katetera kroz krvne žile.
Drugi kirurški zahvat je ugradnja filtera u veliku šuplju venu (vena cava), kroz koju se venska krv iz ostatka tijela vraća do srca. U nju se ugradi mali metalni uređaj koji sprječava prolaz krvnog ugruška prema plućima. Ovi filteri se obično ugrađuju zbog medicinskih razloga, kada nije moguća primjena antikoagulacijske terapije, ako se krvni ugrušci stvaraju usprkos primjeni antikoagulacijske terapije ili postoje problemi krvarenja zbog primjene antikoagulacijske terapije.

Kirurška embolektomija se koristi kod pacijenata s hemodinamski nestabilnom plućnom embolijom kod kojih je kontraindicirana tromboliza (sistemska ili kateterska) ili onih kod kojih je tromboliza bila neuspješna. Ovaj zahvat se koristi rijetko, tek kada se ostali terapijski postupci i zahvati pokazali bezuspješnima.

KRONIČNA TERAPIJA

Cilj antikoagulacijske terapije nakon akutne plućne embolije je dovršiti liječenje akutne epizode i dugotrajno spriječiti ponavljanje venske tromboembolije.

Optimalno trajanje antikoagulacijske terapije je individualno. Obično se preporuča minimalno tri mjeseca, ali terapija može biti i dulja ako plućna embolija nije bila izazvana ili ako postoje određeni čimbenici rizika. Nakon tri mjeseca potrebno je procijeniti antikoagulacijsku terapiju uzimajući u obzir pacijentov rizik od krvarenja. Kod osoba s visokim rizikom krvarenja terapija se može ograničiti na tri mjeseca.

Treba spomenuti i vitamin K, poznat kao koagulacijski vitamin. Vitamin K se nalazi u zelenom, lisnatom povrću poput špinata, brokule, prokulica i kelja. Njegov povećan unos ne rezultira povećanjem rizika od tromboze, međutim, osobe koje su na oralnoj antikoagulacijskoj terapiji trebaju pripaziti na unos vitamina K jer on ulazi u interakciju s tim lijekovima.

Komplikacije plućne embolije

Ozbilje komplikacije koje se vežu uz plućnu emboliju uključuju sljedeća stanja:
  • ponavljajuća tromboembolija - tjedan do dva tjedna nakon prvotne dijagnoze pacijentima se može pogoršati stanje te mogu doživjeti ponovnu tromboemboliju. Najčešći uzrok ponavljajuće venske tromboembolije je slaba antikoagulacijska terapija.
  • kronična tromboembolijska plućna hipertenzija - kod takvih pacijenata se predlaže doživotna terapija antikoagulansima
  • zastoj desne strane srca
  • kardiogeni šok - relativni ili apsolutni pad volumena krvi koju srce pumpa zbog primarnog srčanog poremećaja.

Prevencija plućne embolije

Najbolji način sprječavanja pojave plućne embolije je prevencija stvaranja krvnog ugruška (tromba) u krvnim žilama, čemu svakako doprinosi i zdrav način života. Stoga, ukoliko u obiteljskoj anamnezi imate plućnu emboliju ili vaš način života pogoduje razvoju krvnih ugrušaka, savjetuje se sljedeće:

Oporavak i moguće posljedice plućne embolije

Vrijeme oporavka od plućne embolije je individualno i razlikuje se od osobe do osobe. Većina se potpuno oporavi i vrati normalnim aktivnostima kroz nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci.

Moguće je da se neki simptomi ublaže uzimanjem odgovarajuće terapije, međutim, nije rijetkost da osobe tjednima, mjesecima pa čak i godinama nakon plućne embolije pate od nedostatka daha i bolova  u prsima.

Istraživanje iz 2019. godine pokazuje da od 101 ispitanika šest mjeseci nakon akutne plućne embolije 47 posto pati od otežanog disanja (dispneje), dok 25,3 posto ima neki oblik funkcionalnog oštećenja nakon bolesti. Značajan je i postotak pojave depresije - čak 15,9 posto pacijenata prijavilo je depresiju šest mjeseci nakon akutne epizode plućne embolije.

Ako znate da imate povećan rizik razvoja venske tromboembolijske bolesti, redovito posjećujte liječnika i poduzmite sve prethodno navedene mjere s ciljem smanjenja mogućnosti stvaranja tromba.

Ako osjetite simptome koji upućuju na mogućnost plućne embolije obavezno se javite liječniku kako bi se dijagnoza na vrijeme odbacila ili potvrdila i započelo odgovarajuće liječenje.

Izvor fotografija: Shutterstock
 

Datum objave članka: 6. 5. 2022.
izdvojeni proizvodi