Zaštiti svoje bubrege i sačuvaj srce

Kronične bolesti bubrega (dalje u tekstu KBB) vrlo su česte u industrijski razvijenim zemljama. Novija istraživanja u svijetu pokazala su da svaka deseta osoba ima kroničnu bolest bubrega, često neprepoznatu. Tome su nedvojbeno pridonijeli ukupna pojavnost i učestalost šećerne bolesti i arterijske hipertenzije, koje su ujedno najčešći pojedinačni uzroci kronične bolesti bubrega, ali i uremije, završnog stadija zatajenja bubrežne funkcije (slika 1).
 

Slika 1 - Uzroci smrti bolesnika s dijabetičkom nefropatijom: rezultati istraživanja 4D (Die Deutsche Diabetes Dialyse) koje je obuhvatilo 1257 bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2. Razdoblje praćenja bolesnika bilo je četiri godine. (AIM = akutni infarkt miokarda; KZS = kronično zatajenje srca)

O važnosti problema jasno govori podatak da je Svjetski dan bubrega 2009. bio posvećen temi "Hipertenzija i bubreg", 2010. tema je bila "Zaštitite svoje bubrege, kontrolirajte dijabetes", a 2011. "Zaštiti svoje bubrege i sačuvaj srce". Prema podacima iz Registra za nadomještanje bubrežne funkcije Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju (HDNDT), 2009. bubrežna funkcija je u Hrvatskoj nadomještana kod 4124 bolesnika, odnosno u 930 bolesnika na milijun stanovnika. Prosječna dob liječenih bolesnika bila je 67 godina, a najčešći uzroci šećerna bolest (33 posto) i krvožilne bolesti bubrega (22 posto). Od 2006. do 2009. prosječni godišnji porast bolesnika s KBB-om kojima treba nadomjestiti bubrežnu funkciju bio je 2,4 posto, a u prethodnom razdoblju čak do 5,4 posto. Prosječna godišnja smrtnost bolesnika bila je 12,3 posto, a u odnosu na pacijente s transplantiranim bubregom puno češće umirali su dijalizirani bolesnici (1,82 posto u odnosu na 12,68 posto; smrtnost je standardizirana s obzirom na dob i šećernu bolest). Najčešći uzroci smrti bili su, kao i prethodnih godina, srčano-žilne bolesti (57 posto), infekcije (16 posto) i zloćudne bolesti (12 posto).

Podaci iz Sjedinjenih Američkih Država, koje imaju jednu od najboljih zdravstvenih statistika u svijetu, pokazuju da je ukupna pojavnost KBB-a u odraslih osoba oko 11 posto, kao i da je viša kod bolesnika sa srčano-žilnim bolestima. Uz to, srčano-žilne bolesti najčešći su uzrok smrti bolesnika s KBB-om. Smrtnost od bolesti srca i krvnih žila kod dijaliziranih bolesnika je 10 do 30 puta veća od one u općoj populaciji, a novija istraživanja pokazala su da KBB, čak i u ranom stadiju, stvara rizik za razvoj bolesti srca i krvnih žila i posljedičnu smrt (tablica 1). Liječenje bolesti srca i krvnih žila u kroničnih bubrežnih bolesnika je različito i složenije od onoga u općoj populaciji. Konačno, učestalost srčanožilnih komplikacija i napredovanje KBB-a mogu se usporiti ili spriječiti odgovarajućom terapijom, zbog čega bi zdravstveni sustav i osiguravajuća društva trebali poticati probir takvih pacijenata.

Čimbenici koji pogoduju nastanku srčano-žilnih bolesti u kroničnih bubrežnih bolesnika:

• šećerna bolest
• visoki krvni tlak
• anemija
• visoka razina lipoproteina (masnoća) u plazmi
• poremećaj u metabolizmu minerala (kalcij i fosfor), koji pogoduje odlaganju kalcija u krvne žile (kalcificiranje arterija), odnosno kalcificiranju aterosklerotskih plakova i/ili središnjeg dijela stijenke arterija, te smanjenju elastičnosti arterija (posebno aorte).

• podaci u obitelji o srčanim bolestima
• podaci u obitelji o kroničnim bolestima bubrega
• starost.

Probir na KBB odraslih bolesnika sa srčano-žilnim bolestima (npr. bolesnici s ishemijskom i kongestivnom kardiopatijom - slabijom prokrvljenošću srca zbog uznapredovale ateroskleroze koronarnih arterija, odnosno slabosti srčanog mišića - ali i oni sa šećernom bolešću i arterijskom hipertenzijom) uključuje traganje za (mikro)albuminurijom (izlučivanje više od 30, a manje od 300 mg albumina mokraćom u 24 sata) i izračunavanje glomerulske filtracije (GF) na temelju serumskog kreatinina (sKr), dobi i spola pacijenta [Modification of Diet in Renal Disease, MDRD formula: 186 x (sKr u mg/dl) x (dob u godinama) x (0,742 za ženski spol) x (1,210 za Afroamerikance)].

Mjerenje albuminurije (količine albumina u mokraći) je jednostavan, siguran, precizan i provjeren način probira, koji je za bolesnike prikladan i prihvatljiv. Otkrivanjem albuminurije pronalaze se bolesnici u ranom stadiju bolesti, koju je još moguće liječiti. Ti bolesnici imaju povećan rizik od bubrežnog zatajenja, bolesti srca i krvnih žila te preuranjene smrti. Probir treba ponoviti nakon tri mjeseca, a ako je jedan od testova pozitivan i u slučaju da se to potvrdi, smatra se da bolesnik ima KBB i da ga treba liječiti.

Međutim, podjelom bolesnika na one koji imaju manji ili veći rizik razvoja komplikacija neke bolesti, ne završavaj probir. On u osnovi obuhvaća testiranje, ali i kasnije dijagnostičke postupke i terapijske zahvate. Liječnici koji vrše probir prihvaćaju odgovornost da će, ovisno o rezultatu, poduzeti dijagnostičke i terapijske mjere. Primjerice, nakon otkrivanja kvržice u dojci slijede dijagnostički postupak i zahvat. Bilo bi protuzakonito samo promatrati i čekati, jer je prognoza neliječene bolesti puno gora od rizika koje nose dijagnostički postupci i terapijski zahvati. Isti principi moraju se poštovati i kod probira za KBB kod dijabetičara. U konačnici, neliječeni bolesnik sa šećernom bolešću kod kojeg je utvrđena albuminurija može više koštati zdravstveni sustav od neliječene kvržice u dojci.

Nefrolozi su naučili iz kardioloških istraživanja da svi plakovi u koronarnim arterijama nisu jednake građe, da je nestabilne plakove lako previdjeti, kao i da kalcificirani plakovi nisu mirujući "okamenjeni trombi". Kalcifikati u krvnim žilama najčešći su kod dijaliziranih bolesnika, ali su novija istraživanja pokazala veliku ukupnu pojavnost i u ranim stadijima KBB-a. Oko 40 posto ispitanika u dobi od 52 godine, s prosječnim GF-om od 33 ml/min, ima kalcifikate u koronarnim arterijama (slika 2), u usporedbi s 13 posto osoba iste dobi s normalnom funkcijom bubrega.


Slika 2 - Kalcifikat u koronarnoj arteriji bolesnika s kroničnom bolesti bubrega: bez obzira na stadij zatajenja bubrega, kalcifikati u koronarnim, ali i drugim arterijama, bitno su češći nego kod osoba istog spola i dobi u općoj populaciji. U tih se bolesnika složeni ateromi mogu sastojati od kalcifikata, tromba, krvarenja i/ili fibroze. Prisutnost kalcifikata otežava postupak koronarne angioplastike

Razlika između kalcifikata u krvnim žilama koji se vide u općoj populaciji i bolesnika s KBB-om nije samo u vrsti i lokalizaciji, nego i u puno mlađoj dobi bubrežnih bolesnika. Uz to što dodatno kompliciraju koronarnu aterosklerozu, kalcifikati u velikim arterijama povećavaju njihovu krutost (slika 3), što dovodi do poremećaja u sistemskoj cirkulaciji, opterećenja srca te poremećaja u prokrvljenosti i oksigenaciji srčanog mišića. Mehanizam nastanka kalcifikata u krvnim žilama je složen, dinamičan i aktivan, a u njemu sudjeluje više promjenljivih i nepromjenljivih čimbenika rizika, koji su posebno česti u slučaju KBB-a (tablica 2).


Slika 3 - Kalcifikati u mediji arterije: histološka analiza arterije bolesnika s KBB-om pokazuje ravnomjerno raspoređene linearne kalcifikate u mediji arterije (strelice). Kalcifikati u mediji aorte smanjuju njezinu elastičnost, povećavaju brzinu pulsnog vala, ubrzavaju povratni val i ometaju punjenje koronarnih arterija u dijastoli. Značajan su i nezavisan pretkazatelj opće i srčano-žilne smrtnosti u kroničnih bubrežnih bolesnika

Današnja strategija prevencije i liječenja krvožilnih kalcifikata usmjerena je uglavnom na promjenljive čimbenike rizika (npr. kontrola metabolizma kalcija i fosfata, poboljšanje kvalitete dijalize), a nemoćni smo kad je riječ o vrlo važnim nepromjenljivim čimbenicima rizika, poput šećerne bolesti, starije dobi bolesnika i vremena provedenog na dijalizi. Bez obzira na to što suvremeni pristup liječenju može imati povoljan utjecaj na atero- i arteriosklerozu, a kroz to i na nastanak kalcifikacija, još uvijek prvu liniju obrane čini najbolja moguća kontrola metabolizma kalcija i fosfora, pregradnje kosti i upale.

Iako je učestalost infarkta miokarda kod kroničnih bubrežnih bolesnika znatno veća od one u općoj populaciji, s vremenom je postalo jasno da su najčešći uzroci smrti u bubrežnih bolesnika kronično zatajenje srca i zastoj srca. Suvremena kardiološka dijagnostika pokazala je važnu ulogu kardiomiopatije u pobolu i smrtnosti kroničnih bubrežnih bolesnika. Kardiološka istraživanja također su otkrila značaj dijastoličke disfunkcije u nastanku edema pluća, kao i rizik od nastanka hipotenzije (niskih vrijednosti krvnog tlaka), koja je često praćena zastojem srca i prestankom disanja, a uglavnom nastane zbog forsirane ultrafiltracije (oduzimanja više od 600 ml tekućine po satu) tijekom hemodijalize.

Nadalje, nefrolozi su od kardiologa naučili o značenju beta-blokade, posebno u slučajevima žestoke aktivacije simpatičkoga živčanog sustava. Vrlo korisne spoznaje stekli su zahvaljujući post hoc analizama velikih intervencijskih kardioloških istraživanja, koja su pokazala da bubrežni bolesnici mogu imati veliku korist od liječenja statinima i blokatorima sustava renin-angiotenzin-aldosteron, a posebno u ranim stadijima kronične bolesti bubrega. Očigledno, nefrolozi su od kardiologa mnogo naučili.

Čimbenici rizika za srčanožilne bolesti u kroničnih bubrežnih bolesnika:

• klasični srčanožilni rizici​ - pušenje, hiperkolesterolemija, šećerna bolest, arterijska hipertenzija, debljina, anemija, neprimjerena dijaliza
• modificirani u kroničnoj bolesti bubrega​ - rezistencija na inzulin, dislipidemija, visoka koncentracija lipoproteina (a) u plazmi, visoka koncentracija homocisteina u plazmi, hiperkoagulabilnost (pretjerano zgrušavanje krvi)
• karakteristični za kroničnu bolest bubrega - hipervolemija, sekundarni hiperparatireoidizam, poremećaj u ravnoteži serumskog kalcija i fosfora, upala – oksidativni stres, metabolička acidoza.

​Iznenadna srčana smrt najčešći je pojedinačni uzrok smrti dijaliziranih bolesnika. Odgovorna je za 25 do 33 posto svih smrtnih ishoda.

Mogući čimbenici rizika za njezinu pojavu su hipervolemija, neravnoteža elektrolita, hiperfosfatemija, hipertrofija lijeve klijetke, popuštanje srca, fibroza srčanog mišića, spušteni QT interval na elektrokardiogramu, pojačana aktivnost simpatičkoga živčanog sustava i prestanak disanja u snu.

Zasad nije poznato ima li prevencija i/ili liječenje bilo kojeg pojedinačnog čimbenika rizika utjecaja na smanjenje učestalosti nagle srčane smrti dijaliziranih bolesnika.

Nedavna istraživanja otkrila su da je čak i umjereno oštećenje bubrežne funkcije (npr. stadiji 3 i 4 kroničnog zatajenja bubrega, odnosno GF 15-59 ml/min./1,73m2 ili albuminurija) važan čimbenik srčanožilnog rizika, koji je, štoviše, ravnopravan s dobro poznatim klasičnim čimbenicima rizika za nastanak bolesti srca i krvnih žila. Te spoznaje dovele su do promjene stavova koji su se odnosili na kronične srčane i kronične bubrežne bolesnike, te preporuku da ispitivanje bubrežne funkcije postane dio pretraga kardioloških bolesnika.

Ne tako davno, kronični bubrežni bolesnici, a posebno oni koji su liječeni dijalizom, nisu dobivali prvoklasnu kardiološku skrb, jer se smatralo da im neće ni približno pomoći kao osobama s normalnom funkcijom bubrega. Stoga su bolesnici s KBB-om u prošlosti rijetko liječeni beta-blokatorima, aspirinom ili statinima. Danas je uobičajeno da se kronične bubrežne bolesnike, kao i one koji su već na dijalizi, a imaju poznatu bolest koronarnih arterija, liječi kombinacijom malih doza aspirina i beta-blokatora, a povišena razina LDL-kolesterola smanjuje se pomoću statina. Koncentracija LDL-kolesterola u plazmi dijaliziranih bolesnika treba biti manja od 3 mmol/L, a u onih s poznatom koronarnom bolešću ispod 2,5 mmol/L. Kod bolesnika sa šećernom bolešću važno je dobro kontrolirati razinu šećera u krvi. Lijekovi izbora za kontrolu krvnog tlaka u kroničnih bubrežnih bolesnika s hipertenzijom su inhibitori enzima konvertaze angiotenzina (ACEi) ili blokatori receptora za angiotenzin (BRA).

U dijaliziranih bolesnika korisna je i kontrola volumena izvanstanične tekućine pomoću dugotrajnih prekonoćnih dijaliza, kao i uvođenje četvrte hemodijalize u tjednu. Stroga se kontrola razine kalcija i fosfora u serumu dijaliziranih bolesnika provodi uz pomoć kombinacije vezača fosfora, koja uključuje i vezače fosfora koji ne sadrže kalcij (sevelamer hidroklorid i sevelamer karbonat). Anemija se učinkovito ispravlja pomoću lijekova koji stimuliraju eritropoezu (epoetini kratkog i dugotrajnog djelovanja) i preparata željeza, a preporučena koncentracija hemoglobina je uglavnom između 110 i 120 g/L (u RH prema pravilniku Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje preporučena koncentracija hemoglobina je još uvijek između 90 i 110 g/L).
 

Slika 4 - Prikaz različite vrste plakova koronarnih arterija pomoću kompjutorizirane kontrastne angiografije: u svim slučajevima riječ je o proksimalnoj desnoj koronarnoj arteriji - (A) proksimalna desna koronarna arterija (strelice) bez vidljivog plaka; (B) proksimalna desna koronarna arterija s kalcificiranim plakom (strelice); (C) proksimalna desna koronarna arterija s kalcificiranim i nekalcificiranim plakovima (strelice); (D) proksimalna desna koronarna arterija s nekalcificiranim plakom (strelice). Modificirano prema: Am. J. Roentgenol. 2008;190:748-54.

Ne tako davno kronični bubrežni bolesnici obično nisu bili kandidati za specifične kardiološke dijagnostičke i terapijske zahvate, poput koronarografije (slika 4) ili perkutanih intervencijskih zahvata na koronarnim krvnim žilama (dilatacija ili postavljanje stenta). Točno je da su neke uobičajene komplikacije toga zahvata (npr. pristup krvnim žilama i krvarenje) češće kod osoba s bubrežnim bolestima, ali ih to ne svrstava u skupinu bolesnika kod kojih ne treba napraviti intervenciju ili koji neće imati koristi. Isto vrijedi i za kardiokirurške zahvate kod bolesnika s KBB-om, posebno dijaliziranih. Do prije 15-ak godina za te se bolesnike držalo da imaju neprihvatljivo visok operativni rizik, a kardiokirurški zahvati kod njih su bili rijetkost. U međuvremenu bitno se poboljšalo liječenje dijalizom, unaprijeđeni su uvjeti preoperativne pripreme i poslijeoperativnog zbrinjavanja tih bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja, i na temelju rezultata istraživanja i sve boljih rezultata kliničke prakse, korjenito se promijenio stav prema kroničnim bubrežnim bolesnicima koji su kandidati za kardiokirurške zahvate.

U posljednje vrijeme vodi se rasprava o relativnoj prednosti liječenja koronarne bolesti u kroničnih bubrežnih bolesnika kirurškim premoštenjem u odnosu na perkutane intervencije. Prije nekoliko godina u jednom istraživanju postignuti su bolji rezultati kirurškom tehnikom premoštenja, u odnosu na perkutanu tehniku dilatacije i postavljanja stenta u koronarne arterije. Međutim, u tom istraživanju kirurški zahvati nisu rađeni najtežim bolesnicima, zbog mogućnosti komplikacija tijekom operacije. U posljednjih nekoliko godina došlo je do bitnog napretka u perkutanim tehnikama liječenja koronarne bolesti. Danas se rabe stentovi koji otpuštaju lijekove i sprječavaju ponovnu stenozu koronarne arterije, pa su rezultati liječenja koronarne bolesti u kroničnih bubrežnih bolesnika perkutanom tehnikom postali jednako vrijedni kao i rezultati kirurškog liječenja.

Nedavno su u jednom istraživanju na 4758 kroničnih bubrežnih bolesnika s akutnim koronarnim sindromom uspoređeni učinci liječenja uz pomoć kirurškog premoštenja, perkutane dilatacije ili postavljanja stenta i isključivo medikamentoznog liječenja na dugotrajno preživljenje. Najlošiji rezultati liječenja bili su kod kroničnih bubrežnih bolesnika s uznapredovanim stadijem bolesti (stadiji 4 i 5), a koji još nisu liječeni dijalizom (slika 5). U bolesnika sa srednje teškim stadijem zatajenja bubrega (stadij 3) postignuti su bolji rezultati perkutanom tehnikom proširenja u odnosu na kirurško premoštenje suženih koronarnih arterija.


Slika 5 - Smrtnost u kroničnih bubrežnih bolesnika nakon infarkta miokarda, perkutane intervencije na koronarnim arterijama (dilatacija / proširivanje / ili postavljanje stenta) i operacije na srcu (premosnica koronarne arterije): u razdoblju od dvije godine smrtnost nakon akutnog infarkta miokarda, perkutane ili kirurške intervencije na koronarnim arterijama bila je bitno veća u bolesnika s kroničnom bolesti bubrega, a posebno u završnom stadiju zatajenja bubrega, u odnosu na osobe s normalnom funkcijom bubrega (Registar za kronične bolesti bubrega SAD-a, 2008. god.)

Tijekom priprema za transplantaciju bubrega, dijalizirani bolesnici moraju proći detaljne kardiološke pretrage radi isključivanja značajne srčane bolesti (slike 6 i 7). U istraživanju koje je obuhvatilo 3698 dijaliziranih bolesnika koji su bili kandidati za transplantaciju bubrega, a nisu imali simptome koronarne bolesti srca, u 60 posto ispitanika napravljena je scintigrafija srca, a koronarografija u 7 posto. Tijekom tri godine umrlo je 17 posto bolesnika. Postojanje i težina kronične bolesti srca utvrđeni koronarografijom nisu bili pretkazatelji preživljenja, a revaskularizacija (perkutano proširenje ili kirurško premoštenje suženih koronarnih arterija) je imala povoljan učinak samo u bolesnika s trožilnom koronarnom bolešću.



Slika 6 - Trodimenzionalni prikaz srca i koronarnih arterija pomoću kompjutorizirane kontrastne angiografije u 79-godišnjeg muškarca s netipičnim bolovima oko srca (u prekordiju) i kroničnim zatajenjem bubrega: vidi se značajna stenoza (strelica) u proksimalnom dijelu lijeve prednje koronarne arterije, uzrokovana nekalcificiranim aterosklerotskim plakom

Slika 7 - Poprečni (A) i uzdužni presjek (B) arterije i aterosklerotskog plaka u kroničnog bubrežnog bolesnika pomoću intravaskularnog ultrazvuka i računalne analize – postupak tkivne analize (kvantitativne i kvalitativne) je automatski, a otkriva fibrozno tkivo (tamno zeleno), masno (svijetlo zeleno), nakupine kalcija (bijelo) i područje nekroze tkiva (crveno). Modificirano prema: Heart 2007;93: 977–82.

Na žalost, još uvijek svi kronični bubrežni bolesnici, a posebno oni dijalizirani, ne dobivaju optimalnu kardiološku skrb. To se posebno odnosi na brzo rastuću populaciju kroničnih bubrežnih bolesnika sa šećernom bolešću. Još postoje dvojbe u svezi s omjerom koristi i cijenom složenih kardioloških, posebno kardiokirurških zahvata. Odgovor na tu dvojbu mogla bi dati buduća istraživanja. Ipak, treba imati na umu vrlo složenu patofiziologiju srčano-žilnih bolesti u kroničnih bubrežnih bolesnika. Tko je mogao prije desetak godina pretpostaviti da će određivanje koncentracije vitamina D ili fosfata u serumu postati uobičajeni dijagnostički postupak za utvrđivanje srčano-žilnih čimbenika rizika? S obzirom na dinamiku promjena u suvremenoj medicini, i u tom području možemo uskoro očekivati odgovore.

Treba upozoriti i na činjenicu da je izolirana ultrafiltracija, sa i bez selektivnog oduzimanja serumskog natrija, uobičajen postupak liječenja ili preoperativne pripreme za transplantaciju srca bolesnicima s kroničnim zatajenjem srca tvrdokornim na liječenje diureticima.

Nadalje, transplantacijska medicina omogućava istodobno presađivanje srca i bubrega, ali i retransplantaciju srca u kroničnih bubrežnih bolesnika, čak i ako je riječ o bolesnicima koji su liječeni dijalizom.

Ovo je nepotpuna lista dobrobiti do kojih je dovela razmjena znanja i iskustava između nefrologa i kardiologa. Danas, kad postoji težnja da se razdvoje internističke djelatnosti na zasebne specijalizacije, potrebno je istodobno osnažiti funkcionalnu povezanost, odnosno suradnju i razmjenu znanja i iskustava između nefrologa i kardiologa, kao i liječnika drugih specijalnosti, a sve to na dobrobit struke i bolesnika.
 

Veza između srca i bubrega mnogo je složenija i zamršenija od naizgled jednostavne funkcije crpke i filtra u ljudskom organizmu. Povezanost tih dvaju organskih sustava je takva da svaki akutni ili kronični poremećaj u jednome od njih može dovesti do značajnih promjena u drugom sustavu.

Postoji i niz bolesti i stanja koji istodobno utječu na srčano-žilni sustav i bubrege. Kovanica srčano-bubrežni sindrom odražava patofiziologiju i dvosmjernu povezanost između ta dva sustava.

Današnja istraživanja usmjerena su na pronalazak ranih pokazatelja oštećene funkcije srčano-žilnog sustava i bubrega, koji će omogućiti liječnicima da zaustave štetne učinke, prekinu slabljenje funkcije obaju sustava i ponovno uspostave ravnotežu u organizmu.