Zašto nastaje žgaravica

Bolesti i stanja / Unutarnje bolesti prof. dr. sc.   Željko Krznarić dr. med., spec. internist - gastroenterolog

Kad je žgaravica vodeći ili jedini simptom, vjerojatnost da je pridružena i refluksna bolest jednjaka veća je od 75 posto

Žgaravica je jedan od najčešćih simptoma bolesti ili promjena u probavnom sustavu. Manifestira se osjećajem žarenja i/ili pečenja iza donjeg dijela prsne kosti ili visoko u "žličici", s povremenim širenjem tegoba u grudni koš, sve do ždrijela. Nastaje zbog povrata želučanog sadržaja u jednjak, pa se najčešće javlja zbog bolesti jednjaka kao što su gastroezofagealna refluksna bolest (GERB - gaster = želudac; esophagus = jednjak; reflux = vraćanje sadržaja) ili kod promjena na ušću jednjaka u želudac (hijatalna hernija, slabost mišića završnog dijela jednjaka). Nije rijetka ni u stanjima kao što su vrijed (čir) želuca ili dvanaesnika te u bolesnika s karcinomom jednjaka i želuca, a često se javlja i u ljudi s prekomjernom tjelesnom težinom i u trudnoći.

Jednjak, želudac i dvanaesnik čine jedinstvenu cjelinu koja služi prolazu hrane u ostale dijelove probavnog sustava. Jednjak je mišićna cijev koja se otvara tek ulaskom hrane iz usne šupljine, nakon čega peristaltički valovi jednjaka hranu prenose u želudac. Kružni mišić na donjem dijelu jednjaka ima važnu ulogu u nastanku žgaravice i GERB-a, jer zajedno s trbušnim dijelom jednjaka, skeletno-mišićnim vlaknima dijafragme i nekim drugim strukturama predstavlja prepreku prolazu želučanog sadržaja u jednjak. Tlak donjega mišićnog prstena jednjaka iznosi 10 - 30 mm Hg i viši je od tlaka u želucu, koji iznosi oko 10 mm Hg.

Gastroezofagealna refluksna bolest

U posljednjih nekoliko godina u gastroenterologiji se osobita pozornost posvećuje gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti i žgaravici kao simptomu, a sve u svrhu prevencije i ranog otkrivanja raka jednjaka. GERB nastaje zbog ulaska želučanog sadržaja u jednjak, usta i dišne putove, a široki spektar simptoma (subjektivni osjećaj) i znakova (klinički uočljivi) ne poklapa se uvijek s težinom oštećenja sluznice jednjaka.

Kad želimo istaknuti broj bolesnika sa žgaravicom i onih s GERB-om, često koristimo model tzv. sante leda. Drugim riječima, vrh "sante leda", tj. manji dio, predstavljaju bolesnici koji se zbog žgaravice javljaju liječniku, a velik dio ljudi sa simptomima svoje tegobe rješava samostalno primjenom antacida ili antisekretornih lijekova koji se nalaze u slobodnoj prodaji.

U zemljama tzv. zapadnog civilizacijskog kruga žgaravica se svakodnevno pojavljuje u čak 10 posto odraslih, a simptomi GERB-a u oko 30 posto inače zdravih ljudi. Prema nekim podacima, čak 35 - 40 posto odraslih stanovnika u SAD-u osjeća žgaravicu barem jednom mjesečno. No, unatoč visokoj učestalosti GERB-a i dugom trajanju bolesti, smrtnost je niska, a komplikacije su češće u starijim dobnim skupinama, osobito u muškaraca. Kad je žgaravica vodeći ili jedini simptom, vjerojatnost da je pridružena i refluksna bolest jednjaka veća je od 75 posto.

Tipični i atipični simptomi i znakovi GERB-a:

Tipični simptomi (jednjak):

  • žgaravica
  • vraćanje želučanog sadržaja u jednjak
  • bol u žličici
  • otežano gutanje
  • kronična upala grkljana (laringitis)
  • štucanje
  • aspiracija želučanog sadržaja
  • astma, kronični kašalj
  • bol u prsima koja nije srčanog podrijetla
  • globus sindrom (globus hystericus)
  • mučnina, podrigivanje
 

Atipični simptomi:

  • oštećenje zubala (erozije), gingivitis
  • zadah iz usne šupljine
  • pojačano izlučivanje sline (hipersalivacija)
  • promuklost

Pojava želučane kiseline u jednjaku tijekom dana promjenjiva je, tako da se počevši od jutra postupno pojačava i najjača je navečer. Naime, uzimanje hrane povećava izloženost jednjaka kiselini, uz posljedičnu pojavu žgaravice, pa je ona manje izražena nakon doručka, veća nakon ručka, a najveća nakon večere. U bolesnika koji imaju žgaravicu kao trajni simptom, izloženost jednjaka kiselini najveća je upravo ujutro. Iako su simptomi refluksne bolesti prisutni prvih nekoliko sati nakon lijeganja, u pravilu su najmanje izraženi noću. Dugotrajnija izloženost donjeg dijela jednjaka djelovanju želučane kiseline, uz nizak pH refluksnog sadržaja, pojačava simptome. Bol se javlja kad kiselina u jednjaku ima pH 4 ili niži.

Žgaravica kao vodeći simptom može biti prisutna godinama, no nisu rijetka razdoblja potpuna nestanka simptoma. Računa se da će oko 5 - 30 posto bolesnika sa znakovima refluksne bolesti imati i upalne promjene sluznice jednjaka (ezofagitis).

Razlikujemo tri oblika refluksne bolesti jednjaka. U blagom obliku simptomi se javljaju povremeno, bez promjena sluznice jednjaka. Žgaravica se pojavljuje jednom dnevno tijekom tri mjeseca, što smatramo kroničnim stanjem. Ovaj oblik refluksne bolesti najčešći je i nalazimo ga u više od 70 posto bolesnika.

Srednje tešku i tešku bolest karakterizira oštećenje sluznice, uz mogući nastanak vrijeda (čira) i suženja jednjaka te tzv. Barrettova jednjaka. U fazi kad nastanu teške promjene u jednjaku, žgaravica je samo izražena ili je uopće nema.

Simptom drugih bolesti i stanja

Iako se žgaravica smatra tipičnim znakom refluksne bolesti, treba razmotriti i druge bolesti i stanja u kojima se javlja kao simptom.

Često je prisutna u bolesnika s funkcionalnim bolestima probavnog sustava (npr. iritabilni kolon ili dispepsija koja nije posljedica vrijeda /dispepsija = probavne tegobe u vidu mučnine, nadutosti, nejasnih bolova, podrigivanja...). Refluksni simptomi prisutni su u oko 50 posto bolesnika s dispepsijom. Žgaravica, GERB i dispepsija u mlađih osoba upućuju na funkcionalne poremećaje.

Nastaje zbog povrata želučanog sadržaja u jednjak, pa se najčešće javlja zbog bolesti jednjaka kao što su gastroezofagealna refluksna bolest ili kod promjena na ušću jednjaka u želudac

Bolovi iza prsne kosti, koji se također opisuju kao pečenje ili stiskanje, mogu biti povezani s koronarnom bolešću (angina pektoris), spazmima (grčevima) jednjaka, karcinomom jednjaka ili gornjeg dijela želuca.

Globus-sindrom opisuje se kao osjet "knedle" u grlu koja ne ometa gutanje, ali podražuje bolesnika.

Otežano i bolno gutanje u bolesnika s refluksnom bolesti može biti uzrokovano organskim promjenama jednjaka, kao što su jaka upala, suženje ili karcinom. Ti simptomi zahtijevaju liječnički pregled i endoskopsku pretragu bez odlaganja.

Barrettov jednjak je premaligna promjena sluznice jednjaka, nazvana prema engleskom kirurgu Barrettu koji je tu promjenu prvi opisao 1950., a karakterizirana je zamjenom višeslojnoga pločastog epitela donjeg dijela jednjaka s cilindričnim epitelom. Ta promjena najčešće se nalazi u bijelaca muškog spola.

Općenito rečeno, simptomi koji ne upućuju izravno na refluksnu bolest, nego na promjene nekih drugih organa, dodatno kompliciraju GERB.

Stanja i bolesti koje pogoduju nastanku žgaravice i GERB-a:

  • debljina
  • hijatalna hernija
  • alkohol, čaj, nikotin
  • trudnoća
  • lijekovi: benzodiazepini, nifedipin, verapamil, progesteron, opijati, željezo, kalij, tetraciklini, kortikosteroidi i nesteroidni antireumatici
  • vrijed dvanaesnika i/ili bulbostenoza (suženje početnog dijela dvanaesnika)
  • karcinom želuca
  • Zollinger-Ellisonov sindrom

Zbog vraćanja želučanog sadržaja čak do gornjih dijelova jednjaka, GERB se smatra primarnim uzročnim čimbenikom u oko 10 posto bolesnika s kroničnim kašljem, u 5 - 10 posto onih s promuklošću i u do 40 posto bolesnika s globus-sindromom. Mnoge studije upućuju i na povezanost GERB-a i astme, pa tako GERB nalazimo u više od 50 posto bolesnika s astmom (kiseli želučani sadržaj na neki način dovodi do razvoja alergijske reakcije).

Dobro usmjeriti pitanja

Podaci o tegobama koje iznosi bolesnik ključ su postavljanja dijagnoze GERB-a i naravi žgaravice. Kako je žgaravica vodeći znak refluksne bolesti, a može se pojaviti i u drugim bolesnim stanjima, od velike su važnosti dobro usmjerena pitanja: koliko često se pojavljuje pečenje iza prsne kosti (više dana, nekoliko puta tjedno, katkad mjesečno itd.), gdje počinje osjećaj pečenja i kamo se širi, je li tegoba povezana s uzimanjem hrane i koje ili s položajem tijela, odnosno naporom, pojavljuju li se otežano ili bolno gutanje, gorčina u ustima, promuklost ili kašalj po noći. Iz odgovora na navedena pitanja, dijagnoza refluksne bolesti jednjaka može se postaviti u oko 80 posto slučajeva. Izostanak nekih vodećih simptoma, osobito žgaravice u težim oblicima refluksne bolesti, zahtijeva dopunski oprez.

Naime, u takvim slučajevima nakon uporna ispitivanja možemo dobiti podatak o učestalim žgaravicama u ranijim razdobljima života.

Kod sumnje na GERB ili neku drugu bolest jednjaka, endoskopski pregled (ezofagogastroduodenoskopija) je najvažnija pretraga. Potrebno ju je učiniti: bolesnicima sa žgaravicom ako i nakon terapije imaju smetnje i simptome; bolesnicima koji imaju otežano gutanje, bol u žličici te atipične znakove bolesti, anemiju, značajan gubitak tjelesne težine i dr.; svim bolesnicima sa simptomima GERB-a koji su stariji od 45 godina.

Endoskopskim pregledom mogu se uočiti oštećenja sluznice jednjaka, a uzimanje uzorka sluznice (biopsija) omogućuje patohistološku analizu, kojom se otkrivaju rane promjene sluznice, upalne i premaligne promjene te rani karcinom jednjaka.

Dopunske pretrage, kao što su manometrija, pH-metrija jednjaka te kontrastni radiološki pregled, također imaju mjesta u procjeni navedenih tegoba.

Životni stil na prekretnici

U liječenju žgaravice i GERB-a mogu se koristiti različiti pristupi i lijekovi. S obzirom na to da se danas općenito naglašava očuvanje kvalitete života bolesnika, osnovni cilj liječenja je uklanjanje ili smanjenje simptoma (npr. žgaravice). Primjenom potentnih lijekova može se spriječiti nastanak komplikacija refluksne bolesti, odnosno izliječiti već nastale promjene sluznice jednjaka.

Promjena načina života, navika i prehrane osnovni je princip prevencije nastanka žgaravice i GERB-a. Neki od savjeta, koji se najčešće koriste u bolesnika koji se javljaju sa žgaravicom kao vodećim simptomom, su prestanak uzimanja alkohola, gaziranih pića, pušenja cigareta i cigara, izbjegavanje hrane koja izaziva žgaravicu (crveno i bijelo vino, kisela hrana, čokolada, sok od naranče, kava, jaki čajevi, rajčice, krastavci, luk), smanjenje povećane tjelesne težine, uzimanje više manjih obroka dnevno uz smanjen unos masti, izbjegavanje uske odjeće, izbjegavanje ležećeg položaja barem dva sata nakon jela, spavanje s podignutim uzglavljem, izbjegavanje dizanja težih tereta i većih tjelesnih napora, obazriva primjena lijekova koji mogu utjecati na tonus mišića jednjaka (npr. diazepam, nifedipin, verapamil) ili oštećuju sluznicu jednjaka (npr. tetraciklini, acetilsalicilna kiselina i nesteroidni antireumatici).

Unatoč tome što nema konzistentnih stavova o ulozi prehrambenih navika i stila života u nastanku simptoma refluksne bolesti ili oštećenja jednjaka, liječnik i bolesnik moraju procijeniti pogoršava li određena hrana ili neki drugi čimbenik simptome bolesti i potom odlučiti o eventualnim promjenama navika i ponašanja.

Unatoč svim savjetima i primijenjenim mjerama, antisekretorni (antiulkusni) lijekovi su osnova liječenja refluksne bolesti i uklanjanja simptoma žgaravice. Inhibitori sekrecije vodikove (protonske) pumpe (esomeprazol, omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol) osnovni su i najučinkovitiji lijekovi koji se koriste u liječenju GERB-a, a znatno smanjuju i žgaravicu.

Antacidi, kao najstarija skupina antiulkusnih lijekova, danas imaju manju ulogu, iako se katkad mogu primijeniti, osobito kod uklanjanja povremenih simptoma.

Iako su antagonisti H2 receptora (ranitidin, famotidin, cimetidin) izgubili vodeće mjesto u terapiji žgaravice i GERB-a, njihova primjena ima opravdanja, osobito u sindromu koji karakteriziraju kasne noćne žgaravice, kad su dobrodošla nadopuna terapiji inhibitorima protonske pumpe.

Datum objave članka: 1. 8. 2007.