Epilepsija – uzroci, vrste napada, simptomi i liječenje

Epilepsija je dugotrajna (kronična) bolest kod koje dolazi do nekontrolirane abnormalne električne aktivnosti koju proizvode oštećene moždane stanice što uzrokuje ponovljene napade.

Riječ epilepsija dolazi od grčke riječi epilepsia, što znači napad, obuzetost. U nas se često koristi i naziv 'padavica'.

Pojava napada ovisi o pragu podražaja neke osobe (koji se razlikuje od čovjeka do čovjeka i ne može se mjeriti) kao i o nasljednim čimbenicima.

Epilepsija je karakterizirana brojnim znakovima koji se ponavljaju sa svakim napadom, a dolaze iz moždanih živčanih stanica.

Bez obzira na vrstu, epileptični su napadi uvijek uzrokovani krajnje živim prijenosom podražaja u moždanim živčanim stanicama. Mogu uključivati manju ili veću skupinu, ili čak sve moždane živčane stanice. Lokalizacija tih izbijanja određuje koje će znakove napad proizvesti, tako da epileptičnih napada ima nekoliko vrsta. Međutim, iz samog napada se ne može zaključivati o njegovu uzroku.

Epilepsija se može klasificirati na više načina i to prema:

• znakovima napada
• uzroku – simptomatska i idiopatska epilepsija
• moždanom području iz kojeg potječu neuobičajena bioelektrična pražnjenja
• EEG promjenama.

Svaka osoba u životu, bez obzira na dob, rasu ili spol, može dobiti epileptični napad postoji li dovoljno snažan provocirajući čimbenik, kao što je ekstremni stres, pomanjkanje sna, teško opijanje.

Što se događa u mozgu kada imate epilepsiju?

Stanice u mozgu šalju i primaju poruke iz svih dijelova tijela. Te poruke se prenose putem kontinuiranog električnog impulsa koji putuje od stanice do stanice.

Epilepsija remeti ritmički uzorak električnih impulsa i dovodi do pojave nekontrolirane električne aktivnosti među stanicama u jednom ili više područja mozga što uzrokuje epileptični napad.

Napadi mogu uključivati ​​promjene svijesti (uključujući gubitak svijesti), kontrole mišića (mišići se mogu trzati), osjeta, emocija i ponašanja.

Epileptični napadi mogu oštetiti mozak, a ponovljeni napadi tijekom godina vode znatnom oštećenju moždanih živčanih stanica, koje ovisi ne samo o učestalosti nego i obliku epileptičnih napada.

U bolesnika s epilepsijom može doći i do psihičkog propadanja, zbog čega je od životne važnosti bolest što prije staviti pod nadzor.

Sve što uzrokuje oštećenje mozga ili ožiljke na mozgu može dovesti do pojave epilepsije.

U oko 70 posto slučajeva nije moguće utvrditi uzrok epilepsije, odnosno neurološka ispitivanja ne pokazuju vidljiva oštećenja mozga ili neke druge poremećaje i u tom slučaju se radi o idiopatskoj epilepsiji.

U preostalih oko 30 posto slučajeva moguće je utvrditi uzrok epilepsije, kada se govori o simptomatskoj epilepsiji.  

Poznati uzroci epilepsije uključuju:

• Genetika. Neke vrste epilepsije (poput juvenilne miokloničke epilepsije i dječje apsansne epilepsije) vjerojatnije se javljaju u obiteljima (nasljedne su). Iako istraživači vjeruju u postojanje nekih dokaza o uključenosti specifičnih gena, geni samo povećavaju rizik od epilepsije, a mogu biti uključeni i drugi čimbenici.
• Ozljeda ili trauma glave. Mogu biti posljedica prometne nesreće, pada ili bilo kakvog udarca u glavu.
• Infekcija i upala mozga. Može uključivati ​​apsces mozga, meningitis (upala moždanih ovojnica), encefalitis (upala mozga) i neurocisticerkozu (česta infekcija mozga uzrokovana larvama crijevne trakavice koje migriraju do mozga).
• Imunosni poremećaji. Do epilepsije mogu dovesti i stanja koja uzrokuju napad imunosnog sustava na moždane stanice (autoimune bolesti).
• Razvojni poremećaji. Urođene abnormalnosti koje dovode do strukturnih abnormalnosti i malformacija mozga čest su uzrok epilepsije, posebno kod osoba čiji se napad ne mogu kontrolirati antiepilepticima.
• Metabolički poremećaji. Epilepsija može biti i posljedica određenih metaboličkih stanja. Takva stanja se mogu otkriti putem genetskih testova. Tijelo sadrži mnogo enzima koji su odgovorni za razgradnju različitih dijelova hrane. Smanjena aktivnost ili blokada jednog od tih enzima može dovesti do problema u razgradnji neke od komponenti hrane (proteina, ugljikohidrata, masti ili vitamina) ili problema u stvaranju energije za održavanje tjelesnih funkcija, što dovodi do metaboličkog poremećaja.
• Poremećaj biokemijske ravnoteže. Primjerice visoka ili niska razinu šećera u krvi.
• Ovisnosti. Konzumaciju alkohola ili droga.
• Određene bolesti mozga i abnormalnosti moždanih krvnih žila. Problemi sa zdravljem mozga koji mogu uzrokovati epilepsiju uključuju tumor mozga, moždani udar, moždano krvarenje, demenciju i abnormalne krvne žile (poput arterio-venskih malformacija).

Okidači epileptičnog napada su događaji ili nešto drugo što prethodi početku napada.

Često prijavljeni okidači epileptičnog napada uključuju:

• stres
• probleme sa spavanjem poput lošeg sna, nedovoljno sna, pretjeranog umora, poremećenog sna i poremećaja spavanja poput apneje za vrijeme spavanja.
• konzumacija alkohola, odvikavanje od alkohola, rekreativna uporaba droga
• hormonalne promjene ili menstruacijske hormonalne promjene
• bolest, vrućica
• treperenje svjetla ili vizualni obrasci
• neunošenje zdravih, uravnoteženih obroka, preskakanje obroka, nedovoljan unos tekućine, nedostatak vitamina i minerala
• specifična hrana (kofein je čest okidač)
• dehidracija
• tjelesno prenaprezanje
• određeno doba dana ili noći
• korištenje određenih lijekova – difenhidramin, sastojak u bezreceptnim proizvodima za prehladu, alergije i spavanje, prijavljeni je okidač
• propuštene doze antiepileptika.
   

Postoji mnogo različitih vrsta epileptičnog napada.

Mnogi ljudi misle da 'napad' znači konvulzije, kada osoba gubi svijest i pada, s ukočenošću i trzajima. Međutim, to je samo jedna vrsta napada i naziva se toničko-klonički napad (prije poznat kao grand mal napad).
 

RAZLIKA IZMEĐU KONVULZIJA, NAPADA I EPILEPSIJE?

Konvulzija uključuje nekontrolirane trzajne pokrete mišića i promijenjenu svijest. No, ljudi često koriste izraze konvulzija i napad naizmjenično, a imaju i tendenciju koristiti riječ konvulzija za toničko-klonički napad.

Napad je posljedica abnormalne električne aktivnosti moždanih stanica. Osoba može imati napad bez ikakvih simptoma (tzv. EEG napad - otkriven tijekom EEG testova). Većinu vremena, napadi se javljaju s nizom različitih simptoma. Napadi su simptom epilepsije, ali nisu svi napadi uzrokovani epilepsijom.

Epilepsija je neurološka bolest koja je definirana višestrukim, kontinuiranim napadima i može biti cjeloživotno stanje. 

Neki ljudi mogu imati epizode u kojima gube svijest na nekoliko sekundi, dok drugi ostaju potpuno svjesni tijekom napada i mogu opisati svoje iskustvo. Kod mnogih osoba svijest je oštećena, mogu biti zbunjeni i dezorijentirani tijekom i nakon napada.

Napad može zahvatiti obje strane mozga (generalizirani napad) ili mali dio mozga (fokalni napad).

Ponekad napadi počinju kao jedna vrsta i razvijaju se u drugu.

Neke osobe mogu imati više od jedne vrste napada.

Epilepsija se obično klasificira prema vrsti napada. Vrsta napada se temelji na tome gdje počinju u mozgu, razini svijesti tijekom napada i prisutnosti ili odsutnosti pokreta mišića.

Postoje dvije glavne skupine napada:

• epileptični napadi s fokalnim početkom
• generalizirani epileptični napadi.

Epileptični napadi s fokalnim početkom

Epileptični napadi s fokalnim početkom počinju u jednom području ili mreži stanica na jednoj strani mozga.

Znakovi i simptomi ovisit će o tome u kojem dijelu mozga se napad događa i koje tjelesne funkcije kontrolira taj dio mozga. Simptomi se mogu razlikovati od osobe do osobe.

Postoje dvije vrste fokalnih napada:

• fokalni napad uz održanu svijest
• fokalni napad uz oštećenu svijest

Fokalni napad uz održanu svijest

Fokalni napad uz održanu svijest znači da je osoba tijekom napada budna i svjesna. Ova vrsta se nekada nazivala parcijalni napad. Može prethoditi drugoj vrsti napada pa se često može nazvati 'aura'.

Simptomi mogu uključivati:

• promjene u osjetilima - neugodni mirisi ili okusi, halucinacije
• promjene u emocijama - deja vu, strah i sl.
• nekontrolirano trzanje mišića, obično u rukama ili nogama
• bljeskajuća svjetla, vrtoglavica, trnci.
   

Fokalni napad uz oštećenu svijest

Fokalni napad uz oštećenu svijest znači da je osoba zbunjena ili je tijekom napada izgubila svijest. Ovaj tip napada nekada se nazivao složeni parcijalni napad.

Simptomi mogu uključivati:

• prazan pogled ili 'zurenje u prazno'
• izvođenje čudnih i ponavljajućih radnji (poput petljanja s odjećom, mljackanja usnama, žvakanja), ponavljajućih pokreta (poput treptanja, trljanja ruku ili pokreta prstima), ispuštanja neobičnih zvukova itd.
   

Generalizirani epileptični napadi

Generalizirani epileptični napadi počinju istodobno u obje hemisfere mozga.

Postoji šest vrsta generaliziranih napada:

• apsansni napad
• atonični napad
• tonički napad
• klonički napad
• toničko-klonički napad
• mioklonički napad.

Apsansni napad

Apsansni napad uzrokuje prazan pogled ili 'zurenje u prazno' (kratkotrajni gubitak svijesti). Mogu postojati manji pokreti mišića, uključujući treptanje, mljackanje usnama ili žvakanje, pokrete ruku ili trljanje prstiju.

Apsansni napadi su češći kod djece, traju nekoliko sekundi (obično manje od 10 sekundi) i često se zamjenjuju sa sanjarenjem.

Ova vrsta napada nekada se nazivala petit mal napad.
 

Atonični napad

Atoničan znači 'bez tonusa'. Atonični napad znači da se izgubila kontrola mišića ili su mišići slabi tijekom napada. U tom slučaju dijelovi tijela se mogu spustiti (npr. vjeđe) ili pasti (npr. glava), ili osoba može pasti na tlo.

Obično traje manje od 15 sekundi. Ozljede su česte. Oporavak je obično brz.
 

Tonički napad

Tonički znači 's tonusom'. Tonički napad znači da se tonus mišića znatno povećao, zbog čega ruke, noge, leđa ili cijelo tijelo mogu biti napeti ili ukočeni, što uzrokuje pad.

Tijekom ovog kratkog napada (traje obično manje od 20 sekundi) osoba može biti svjesna ili imati manju promjenu svijesti. Oporavak je obično brz.
 

Klonički napad

Klonus znači brzo i ponavljajuće ukočenje i opuštanje mišića ('trzanje'). Klonički napad se događa kada se mišići kontinuirano trzaju nekoliko sekundi do minute ili se mišići ukoče nakon čega slijede trzaji koji traju nekoliko sekundi do dvije minute.
 

Toničko-klonički napad

Toničko-klonički napad je kombinacija ukočenosti mišića (tonički) i ponovljenih ritmičkih trzaja mišića (klonički). Ovaj napad se može nazvati konvulzija, a nekada se nazivao grand mal napad.

Ova vrsta napada je ono što većini ljudi padne na pamet kada čuju riječ 'napad' - osoba gubi svijest, pada na pod, mišići se ukoče i trzaju jednu do pet minuta. Pri tome se osoba može ugristi za jezik, sliniti i izgubiti kontrolu mišića crijeva (ispusti stolicu) ili mokraćnog mjehura (pomokri se).

Nakon ove vrste napada osoba je često zbunjena i vrlo umorna.
 

Mioklonički napad

Mioklonički napad je vrsta napada koja uzrokuje kratke i šokantne trzaje mišića ili skupine mišića i obično zahvaća gornji dio tijela.

Može se pojaviti izolirano ili u skupinama. Obično traje samo nekoliko sekundi.
 

Glavni simptom epilepsije su ponavljajući napadi. Međutim, simptomi variraju ovisno o vrsti napada.

Znakovi i simptomi epilepsije uključuju:

• privremeni gubitak svijesti
• nekontrolirani pokreti mišića, trzanje mišića, gubitak mišićnog tonusa
• prazan pogled ili 'pogled u prazno'
• privremena zbunjenost, usporeno mišljenje
• problemi s govorom i razumijevanjem
• promjene sluha, vida, okusa, mirisa, osjećaj trnaca ili utrnulosti
• ubrzano disanje i/ili ubrzani otkucaji srca
• žučne tegobe, valovi vrućine ili hladnoće, naježenost
• mljackanje usnama, žvakanje, trljanje ruku, pokreti prstiju
• psihički simptomi, uključujući strah, užas, tjeskobu ili déjà vu.

Većina oboljelih od epilepsije obično ima istu vrstu napada, zbog čega imaju slične simptome sa svakim sljedećim napadom.
 

Epileptični napad može dovesti do ozbiljnih tjelesnih ozljeda.

Osim toga, stanja opasna po život povezana s epilepsijom uključuju:

• epileptični status
• iznenadnu neobjašnjivu smrt kod epilepsije.

Epileptični status (status epilepticus)

Epileptični status je dugotrajan napad ili napadi (trajanja od pet do 30 minuta) koji se javljaju u kratkom roku bez vremena za oporavak između njih. Smatra se medicinski hitnim stanjem.

Neodgodivo liječenje u bolnici može uključivati:

• primjenu lijekova, kisika i intravenske tekućine
• indukcija kome (s anesteticima) kako bi se zaustavili napadi
• EEG praćenje kako bi se utvrdio odgovor na liječenje
• dijagnostika s ciljem otkrivanja uzroka napada.

Iznenadna neobjašnjiva smrt kod epilepsije

Iznenadna neobjašnjiva smrt kod epilepsije je rijetko je stanje u kojem inače zdrava osoba mlađe do srednje dobi s epilepsijom umire bez jasnog uzroka, često noću ili tijekom spavanja, bez svjedoka.

Istraživači vjeruju da neki od uzroka mogu uključivati:

• Nepravilan srčani ritam. Napadi mogu uzrokovati ozbiljan problem sa srčanim ritmom ili srčani zastoj.
• Poteškoće s disanjem. Ako disanje prestane (na primjer zbog apneje u snu), nedostatak kisika u srcu i mozgu može biti opasan po život. Također, ponekad se dišni putovi mogu blokirati tijekom konvulzivnog napada, što može uzrokovati gušenje.
• Udisanje povraćenog sadržaja. Udisanje povraćenog sadržaja tijekom ili nakon napada može blokirati dišne ​​putove.
• Poremećaj funkcije mozga. Napadaj može ometati područja mozga koja kontroliraju disanje i otkucaje srca.

Načini smanjenja rizika od iznenadne neobjašnjive smrti kod epilepsije uključuju:

• poznavanje i izbjegavanje okidača napada
• uzimanje lijekova prema uputi liječnika
• pridržavanje zdravih životnih navika - odmor, vježbanje, pravilna prehrana, izbjegavanje štetnih navika (pušenja, konzumacije alkohola i/ili rekreativnih droga).
   

Tehnički gledano, ako se dožive dva ili više napada koji nisu uzrokovani poznatim medicinskim stanjem (primjerice odvikavanjem od alkohola ili niskom razinom šećera u krvi) smatra se da osoba ima epilepsiju.

Dijagnostički postupci koje treba slijediti variraju ovisno o tipu identificiranog napada i dobi bolesnika.

Pri postavljanju dijagnoze je potreban detaljan opis napada, jer se prema vrsti napada razlikuje i terapijski pristup.

Kako bi se točno utvrdilo o kojoj je vrsti napada riječ, nužno je od bolesnika ili bliske osobe, odnosno osobe koja je vidjela napad, uzeti detaljnu anamnezu o početku i opisu napada (posebice treba obratiti pozornost na moguće žarišne kvalitete), kao i o ponašanju bolesnika tijekom napada i poslije njega (trzaji mišića, ukočenost mišića, gubitak kontrole nad crijevima ili mjehurom, promjena disanja, blijeda koža, 'prazan pogled', gubitak svijesti, problemi s govorom ili razumijevanjem onoga što je rečeno itd.).

Obiteljska anamneza može otkriti rođake koji boluju od epilepsije ili bolesti povezane s napadima.

Spoznaja o preboljenim infektivnim bolestima (npr. upala moždanih ovojnica, upala mozga ili ozljede mozga) može biti ključ za otkrivanje uzroka.

Vrlo su bitni i podaci koji govore jesu li posrijedi početni generalizirani napadi ili oni imaju neke žarišne značajke. Ako su napadi žarišni, mora se naznačiti je li prisutan poremećaj svijesti. Poremećaji svijesti mogu uključiti poremećaje mehanizma podraživanja (npr. pospanost ili mentalna konfuzija) ili abnormalnosti percepcije (npr. deja vu, jamais vu ili paranoidne ili neprijateljske osjećaje) te okusne ili njušne halucinacije.

Važni su i podaci o trudnoći majke oboljele osobe i tijeku poroda, jer moguće komplikacije u tom razdoblju mogu biti povezane s naknadnim razvojem epilepsije. Među njima najčešće zapažamo komplikacije tijekom trudnoće (npr. malformacije u razvoju, ovisnost majke o lijekovima, infekcije), pri porodu ili zbog prijevremenog poroda.

Temeljni fizikalni pregled bolesnika može uputiti na oboljenje koje je povezano s napadima. Pri tome posebnu pozornost treba posvetiti i pregledu kože, znajući da se tako mogu dijagnosticirati neuroektodermalni poremećaji (npr. tuberozna skleroza, neruofibromatoza, Sturge-Weberov sindrom).

Na pozadinu uzroka napada može uputiti i neurološkim pregledom utvrđen lokalizirani poremećaj ili lateralizacija.

Bolesnici se upućuju na detaljna neurološka ispitivanja (koja, među ostalim, uključuju EEG i slikovne pretrage, tj. CT mozga i magnetsku rezonanciju) na temelju kojih se može utvrditi postoji li neka bolest kao uzrok napada. 

Nakon što se u bolesnika utvrdi dominirajući oblik napada i vrsta epilepsije, pristupa se liječenju i daljnjoj dijagnostičkoj obradi radi istraživanja mogućeg uzroka ako nije otkriven u preliminarnoj obradi. Jako je važno obratiti pozornost na neke druge bolesti ili stanja koja mogu uzrokovati napade slične epileptičnima (npr. niska razina šećera u krvi, srčane smetnje, migrena, vrtoglavice, napadi panike...).

Bolesnika treba pratiti i obratiti pozornost na moguće pogoršanje ili pojavu neuroloških simptoma, što bi zahtijevalo reviziju dijagnoze i eventualno novi pristup liječenju (npr. postavljanje dijagnoze tumora mozga koji nije bio prethodno dijagnosticiran).
 

Uloga elektroencefalografije (EEG) u postavljanju dijagnoze epilepsije

Kao ključni pokazatelj koji se općenito primjenjuje u dijagnostici epilepsije uzima se EEG (elektroencefalografija). 

Iako ne postoji dijagnostički test kojim bi se epilepsija stvarno mogla jednostavno dijagnosticirati ili kojim bi se dijagnoza lako isključila, EEG je neinvazivni postupak od neprocjenjive koristi u postavljanju dijagnoze i praćenju tijeka bolesti i prognoze.

Promjene koje se registriraju u EEG-u ovise o tipu napada i lokalizaciji žarišta, a ne o patološkom supstratu koji ga izaziva.

EEG je često normalan i u pacijenata s epilepsijom. Suprotno, nenormalan EEG u odsutnosti simptoma ne upućuje automatski na potrebu primjene specifične terapije napada.

Osnovna karakteristika epilepsije na EEG-u je pojava zašiljenih valova (iritativnih šiljaka). Kao epileptične abnormalnosti u EEG-u smatraju se samo 'oštri šiljci' ili 'oštri valovi' i 'šiljak-val' kompleksi.

Češće se zapažaju nespecifične promjene u EEG-u uvjetovane različitim činiteljima.

Kako bi se provocirala abnormalnost moždanog ritma, koja se ne može registrirati uobičajenim rutinskim snimanjem EEG-a, mogu se primjenjivati različiti postupci aktivacije (npr. hiperventilacija, intermitentna fotička stimulacija, ritmička akustička stimulacija, deprivacija spavanja, kemijsko-farmakološke metode).

Kontinuirano višesatno cjelodnevno EEG monitoriranje pomoću magnentne trake (Holter EEG) dopušta registriranje većih uzoraka EEG-a i povećava mogućnost zapažanja rijetkih epileptičnih fenomena, posebice kad se može provesti i videomonitoriranje.

EEG je posebice važan u dijagnostici absansa, vrste napada koja se često miješa s fokalnim napadima uz oštećenu svijest (složeni parcijalni napadi). Kod absansa se zapažaju generalizirani paroksizmi šiljak-val kompleksa, a kod parcijalnih napada mogu se zapaziti žarišna izbijanja.

U pojedinim slučajevima EEG snimanje tijekom sna pomaže u postavljanju dijagnoze epilepsije, kao i utvrđivanju diferencijalne dijagnoze prema drugim poremećajima (npr. narkolepsija).

Važno je i videomonitoriranje bolesnika uz snimanje EEG-a, koje može olakšati razlikovanje epileptičnih napada od onih koji nisu epileptične naravi, ali pokazuju sličnu kliničku sliku.
 

Liječenje epilepsije uključuje primjenu:

• lijekova protiv napada (antiepileptici)
• posebne dijetalne režime prehrane (obično uz lijekove protiv napada)
• operativno liječenje.

Lijekovi protiv napada (antiepileptici)

Liječenje epilepsije ovisi o vrsti napada, a prevladava mišljenje da je idealna primjena samo jednog lijeka. Međutim, u osoba s težom epilepsijom, kao i u onih s više vrsta napada, katkad treba primijeniti i kombinaciju nekoliko antiepileptičnih lijekova.

Zadovoljavajuća kontrola napada postiže se u 70 do 75 posto slučajeva osoba s epilepsijom.

Liječenje antiepilepticima je individualizirano, što znači da liječnik isprobava jedan ili više lijekova, doza lijekova ili, po potrebi, kombinaciju lijekova kako bi pronašao što u konkretnom slučaju najbolje djeluje u smislu kontrole napada.

Izbor lijeka protiv napada ovisi o:

• vrsti napada
• prethodnom odgovoru na lijekove protiv napada
• drugim postojećim zdravstvenim stanjima
• potencijalnoj interakciji s drugim lijekovima koje osoba uzima
• nuspojavama antiepiletpika (ako postoje)
• dobi oboljele osobe
• općem zdravstvenom stanju.

 
Posebna pozornost se posvećuje specifičnostima liječenja pojedinih skupina (starije osobe, žene – hormonalni utjecaji, trudnoća).
 

Dijetoterapija

Ketogena dijeta i modificirana Atkinsonova dijeta – dijete s visokim udjelom masti, umjerenim udjelom proteina i niskim udjelom ugljikohidrata – dvije su najčešće dijete koje se ponekad preporučuju osobama s epilepsijom.

Dijeta se uglavnom preporučuje djeci kod koje lijekovi nisu bili učinkoviti i koja nisu kandidati za operativni zahvat.

Dijete s niskim glikemijskim indeksom također mogu smanjiti napadaje kod nekih osoba s epilepsijom.
 

Neurokirurško liječenje

U pojedinim slučajevima, kada lijekovi protiv napada ne kontroliraju njihovu pojavu i ako su napadi jaki i iscrpljujući, može se razmatrati i mogućnost neurokirurškog liječenja.
 

Reproduktivni poremećaji

U žena (ali i muškaraca) s epilepsijom postoji veći rizik pojave poremećaja reprodukcije u odnosu na zdravu populaciju. Fertilitet može biti i za trećinu niži nego u zdravih žena.

Neplodnost se povezuje s nepravilnošću menstruacijskog ciklusa, ciklusima bez ovulacije, poremećajima hormona hipofize, policističnim jajnicima.

U 40 posto žena (i muškaraca) se javljaju i poremećaji seksualnosti (nedostatak spolne želje).

Mehanizam reproduktivnih poremećaja nije potpuno razjašnjen, no postoji nekoliko smjerova razmišljanja:

• povezuje se s fiziološkim, farmakološkim ili psihološkim čimbenicima (strah od majčinstva, strah od anomalija djeteta)
• djelomično se povezuje i s poremećajima funkcije moždanih regija odgovornih za reprodukciju i ponašanje kao posljedica epilepsijskih fenomena
• antiepileptični lijekovi pridonose pojavi reproduktivne disfunkcije tako što snižavaju razinu steroida u plazmi ili povisuju razinu androgena iz spolnih žlijezda (gonadalni androgeni) u plazmi.

Oprez u trudnoći

Davno je zapažena povezanost fetalnih malformacija s epilepsijom majke i uzimanjem antiepileptičnih lijekova, zbog čega su kontrola epileptičnih napada tijekom trudnoće i praćenje vrlo složeni.

Smatra se da kod trećine trudnica koje boluju od epilepsije raste učestalost epileptičnih napada tijekom trudnoće, najčešće potkraj prvog i početkom drugog tromjesečja.

Uz to, dolazi do pojačane razgradnje većine antiepileptičnih lijekova, ali i do postupna porasta tjelesne težine i ukupnih tjelesnih tekućina, što može dovesti do niže koncentracije lijeka u plazmi, kao rezultata povećanog volumena distribucije lijeka.

S obzirom na to da ne postoje dovoljno precizni podaci o sigurnoj uporabi većine antiepileptika, preporučuje se prekinuti primjenu tijekom trudnoće, osobito u prvom tromjesečju, koliko god je moguće

Danas se smatra da uzimanje antiepileptičnih lijekova tijekom trudnoće dovodi do povećana rizika pojave kongenitalnih malformacija, koji je vjerojatno povećan kod uzimanja politerapije, kao i pri postojanju genetske predispozicije za razvoj anomalija.

Međutim, smatra se da i sama epilepsija dovodi do pojačana rizika pojave kongenitalnih anomalija, i to bez obzira na to uzima li trudnica ili ne antiepileptičnu terapiju.

Najčešće veće malformacije su rascjep usnica i ždrijela, srčana greška (ventrikularni septalni defekt), defekti neuralne cijevi i urogenitalni defekti. Ipak, prevladava mišljenja da će 90 posto trudnica koje uzimaju specifičnu antiepileptičnu terapiju roditi zdravo dijete.

Rizik se povećava kod duljeg trajanja i liječenja epilepsije, kao i kod pojave epileptičnih napada u trudnoći. Povećava se i dvostruko kod primjene dvaju ili više antiepileptičnih lijekova tijekom trudnoće, ili kod visoke razine lijeka u plazmi.

U žena koje boluju od epilepsije više je spontanih pobačaja, češći su prijevremeni porodi i manja porođajna težina novorođenčeta, ali i povećana smrtnost novorođenčadi (bez obzira na to uzima li trudnica terapiju ili ne, dva puta je veća nego u normalnoj populaciji).

Najčešći uzroci smrtnosti novorođenčadi u tijeku poroda su kongenitalne malformacije, problemi s posteljicom, komplikacije u porodu i neonatalno spontano krvarenje. U djece majki s epilepsijom povećan je rizik kognitivnih poremećaja, poremećaja ponašanja i zaostajanje u rastu.

Apsans i parcijalni napadi vjerojatno ne djeluju nepovoljno na majku ili fetus, tako da antikonvulzivna terapija može biti prekinuta tijekom trudnoće.

Kad napadi postaju jači i opasniji, treba procijeniti rizik opasnosti za bolesnicu i moguće štetno djelovanje na fetus i prema tome donijeti odluku hoće li se ili ne primijeniti specifična antiepileptična terapija.

Prevladava mišljenje da su toničko-klonički napadi opasni i za majku i za plod. Međutim, nije uvijek moguće smanjiti ili prekinuti antiepileptičnu terapiju tijekom trudnoće.

Ako nije moguće postići kontrolu napada, razumno je primijeniti bilo koji od potrebnih antiepileptičnih lijekova, pretpostavljajući da je rizik oštećenja ploda zbog čestih toničko-kloničkih napada veći nego što je rizik zbog primjene lijeka.

Preporučuje se monoterapija (jer uzimanje više preparata povećava rizik pojave malformacija ploda) i kontrola razine antiepileptika u krvi svaki mjesec (viša koncentracija antiepileptika u serumu povezana je s povećanim rizikom pojave kongenitalnih malformacija, pa se praćenjem koncentracije slobodnih i vezanih antiepileptika u serumu korigira doza, uzimajući u obzir i kliničku sliku napada).

Sve žene koje žele imati djecu, moraju biti upoznate s rizicima vezanim uz trudnoću i plod, koje je moguće smanjiti pažljivim planiranjem trudnoće i uporabe specifične terapije i to prije začeća. Najprije treba sa sigurnošću potvrditi dijagnozu epilepsije (jer nisu svi napadi epileptične naravi i ne zahtijevaju antiepileptičnu terapiju), a zatim odrediti vrstu sindroma prema kojem se određuje specifična antiepileptična terapija. Odluku u uporabi najpovoljnije specifične antiepileptične terapije treba donijeti šest mjeseci prije začeća.

U žena koje su na terapiji s više lijekova (politerapija), preporučuje se uvesti samo jedan lijek (monoterapija) u najmanjoj terapijskoj dozi zbog veće sigurnosti. Međutim, kod mnogih bolesnica nije moguće postići zadovoljavajuću kontrolu napada monoterapijom, pa se u tim slučajevima preporučuje postupno dodavanje drugog antiepileptika. U tih žena je povećan rizik pojave kongenitalnih malformacija fetusa, tako da se pozornost mora usmjeriti na postizanje kontrole napada, a bez povećanja rizika za nepovoljan ishod trudnoće. U svakom slučaju, lijek izbora treba biti onaj kojim se postiže najbolja kontrola napada uz najmanje neželjenih učinaka. Trudnice se trebaju dobro hraniti, dovoljno spavati, izbjegavati alkohol i cigarete.

Ultrazvučna ispitivanja radi dijagnosticiranja moguće pojave spine bifide, srčanih grešaka ili defekta udova provode se od 16. do 18. tjedna trudnoće. U pojedinim slučajevima može se primijeniti i amniocenteza te utvrđivanje razine alfa-fetoprotetina.

U svrhu prevencije hemoragijske bolesti novorođenčeta, u zadnjem tjednu trudnoće se preporučuje dati vitamin K1 (10mg/dan). S obzirom na to da je teško odrediti zadnji tjedan, preporuka je da se vitamin K uzima od 36. tjedna trudnoće oralno u dozi od 10 mg/dan.

Nakon poroda se preporučuje osmotjedno praćenje kako bi se spriječilo prirodno povećanje koncentracije antiepileptika u serumu i intoksikacija lijekom.

Treba odvagnuti pozitivan učinak dojenja na dijete (smanjen rizik infekcije) od neposrednog i prolongiranog (nepoznatog) učinka izlaganja djeteta antiepilepticima. Zato žene treba upoznati s mogućim posljedicama kako bi mogle donijeti odluku dojiti ili ne. Naime, koncentracija antiepileptika u majčinu mlijeku ovisna je o koncentraciji lijeka u plazmi i vezanju za bjelančevine plazme, te je aproksimativno slična koncentraciji u plazmi majke jer se antiepileptici ne vežu za proteine mlijeka. Što je veće vezanje za proteine plazme majke, to je manja koncentracija antiepileptika u mlijeku.
U načelu, dojenje se potiče.
 

Hormonalni utjecaji

Katamenijalna epilepsija – vezana uz menstruacijski ciklus

O katamenijalnoj epilepsiji se govori kad se u žena generativne dobi javljaju češći epileptični napadi u određenim fazama menstruacijskog ciklusa, najmanje dva puta češće i u dva do tri ciklusa zaredom.

Smatra se da se javlja u trećine žena koje boluju od epilepsije i obuhvaća sve vrste epileptičnih napada.

Ovisno o fazi menstruacijskog ciklusa u kojoj se javlja, razlikujemo:

• perimenstruacijska katamenijalna epilepsija (C1) – veća prosječna dnevna učestalost napada nekoliko dana prije, za vrijeme menstruacije i poslije nje (tri dana prije do tri dana poslije)
• periovulacijska katamenijalna epilepsija (C2) – povezana sa sazrijevanjem jajašca (10. do 13. dan ciklusa)
• luteinska katamenijalna epilepsija (C3) – povezana sa stvaranjem žutog tijela (12. dan tekućeg ciklusa do 4. dan sljedećeg ciklusa). Naziva se još neodgovarajuća luteinska jer su zapaženi vrlo niska koncentracija progesterona u serumu i ciklusi bez ovulacije, što dovodi do neplodnosti.

Na pojavu češćih napada u pojedinim fazama ciklusa utječe razina hormona u serumu, a posebice omjer estrogena i progesterona, koji je najviši prije ovulacije i tijekom menstruacije.
 

Utjecaj estrogena i progesterona

Omjer estrogena i progesterona je posebno važan zato jer:

• estrogen ima pretežno prokonvulzivno djelovanje (viša razina u serumu može djelovati na pojavu češćih epileptičnih napada)
• progesteron djeluje antikonvulzivno (protiv pojave epileptičnih napada).

 
To znači da se češći napadi mogu javiti i kod povišene koncentracije estrogena, uz urednu koncentraciju progesterona u serumu, ali i u slučaju nižih vrijednosti progesterona uz normalne vrijednosti estrogena u serumu.

Pojava niskih ili povišenih vrijednosti obaju hormona znači stabilan omjer i ne mora utjecati na učestalost napada.

Utjecaj muških hormona androgena u žena na pojavu epileptičnih napada nije još dovoljno istražen. Dosad je zapaženo da žene imaju rjeđe napade u vrijeme kad je viša razina tih hormona u serumu.

Hormonsko liječenje 'prirodnim' progesteronom pokazuje učinkovitost u liječenju simptoma katamenijalne epilepsije u 50 do 70 posto slučajeva.
 

Interakcija antiepileptika i hormona

Koncentracija antiepileptičnih lijekova u serumu tijekom menstruacijskog ciklusa u žena s katamenijalnom epilepsijom nije stalna. Naime, aktivne supstancije antiepileptičnih lijekova i hormoni se vezuju s bjelančevinama plazme, a mogu koristiti i iste enzime tijekom metaboliziranja u jetri, što može dovesti ili do promjene razine lijeka u serumu ili do promjene razine hormona.

Obje pojave mogu utjecati na učestaliju pojavu epileptičnih napada u tih žena.
 

Interakcija antiepileptika i kontraceptiva

Žene koje boluju od epilepsije i žele uzimati kontracepcijske pilule moraju se prethodno savjetovati o njihovoj primjeni s ginekologom i neurologom, jer pojedini antiepileptični lijekovi snižavaju učinkovitost oralnih kontraceptiva. U tim slučajevima se preporučuje primjena kontracepcijskih pilula koje sadržavaju veću dozu estradiola ili mestranola (najmanje 50 mg).

Nema podataka da primjena 'anti-baby' pilula djeluje na učestalost epileptičnih napada.

Prije primjene oralnih kontraceptiva treba razmotriti i uobičajene čimbenike rizika koji mogu pridonijeti pojavi komplikacija kod dugotrajnijeg uzimanja (dob, debljina, pušenje i sl.).

U žena s epilepsijom može se primijeniti 'morning after' pilula nakon odnosa bez zaštite.
 

Epilepsija u menopauzi

Zapažena je pojava da žene koje boluju od katamenijalne epilepsije mogu imati češće napade u perimenopauzi (vrijeme prije prestanka menstruacije), kad pada razina progesterona, a raste razina estrogena u serumu. U tim slučajevima se preporučuje liječenje progesteronom.

U postmenopauzi, kad su niske razine i estrogena i progesterona u serumu, najčešće se smanjuje učestalost napada zbog stabilizacije njihova omjera. Primjena hormonske nadomjesne terapije može dovesti do češćih napada.

U žena u klimakteriju treba mjeriti i gustoću kostiju denzitometrijskom analizom. Na pojavu osteoporoze može utjecati ne samo manjak estrogena nego i dugotrajna primjena antiepileptičnih lijekova, koja može biti praćena promjenama strukture kostiju, uključujući i osteoporozu.
 

Sa sve većim starenjem populacije raste incidencija pojave prvih napada epilepsije. 

Smatra se da je pojavnost u osoba starijih od 65 godina aproksimativno 1,5 posto, a velik je i porast učestalosti epileptičnog statusa (status epilepticus), u 10 do 30 posto slučajeva.

U starijoj dobi je najčešće riječ o simptomatskoj epilepsiji, a moždano-žilne bolesti najčešći su uzrok (75 posto).

Napadi se mogu javiti inicijalno kod nastupa moždanog udara (10-20 posto) ili kasnije (osam do 20 posto). Češće se javljaju kod subarahnoidalnog krvarenja, neposredno nakon moždanog udara ili kod bolesnika s ponavljanim moždanim udarima. Javljaju se i kod moždanog tumora, Alzheimerove bolesti (rizik raste pet do 10 puta u odnosu na ostalu populaciju te dobi) ili povezano s alkoholnom intoksikacijom ili naglim prestankom uzimanja alkohola, kao i kod upalnih oboljenja središnjeg živčanog sustava.

Kod postavljanja dijagnoze, treba razmotriti i mogućnost sinkope, tranzitorne ishemičke atake i tranzitorne globalne amnezije.

U EEG nalazu mogu se zapaziti neki uzorci koje treba razlikovati od epileptičnih, a do promjena mogu dovesti i neke bolesti ili lijekovi.

S godinama dolazi do promjene fizioloških funkcija u ogranizmu, što djeluje na apsorpciju, distribuciju, biotransformaciju, izlučivanje i međudjelovanje antiepileptičnih lijekova s drugim lijekovima. Tako, primjerice, smanjen metabolizam jetara ili bubrežni klirens izlučivanja lijekova (mjera za funkcionalnu sposobnost bubrega) može dovesti do povišenja vrijednosti antiepileptičnih lijekova u serumu, sve do toksične razine. Smanjenje koncentracije albumina plazme za pet do 10 posto može dovesti do povećanja slobodne razine nekih antiepileptika u odnosu na one vezane uz proteine plazme i do moguće toksičnosti.

U starijoj dobi je otežano razlikovanje toksičnog učinka antiepileptične terapije od drugih neuroloških simptoma, jer ti učinci mogu biti supklinički izraženi. Toksičnost se manifestira kao sedacija i promjene ponašanja, tremor i hiponatremija. Prateće bolesti (srčane, bubrežne, jetrene, poremećaji prehrane) također utječu na metabolizam antiepileptika i pojavu nuspojava.

U starijih osoba se zapaža i češća neredovitost uzimanja antiepileptične terapije, što također utječe na učinkovitost liječenja (nemogućnost nabave lijeka, smetnje pamćenja).

Optimalno liječenje epilepsije u starijih uključuje brze dijagnostičke postupke, postavljanje točne dijagnoze, učinkovitu terapiju te edukaciju i podršku oboljelima. Liječenje epilepsije u starijih najčešće zahtijeva primjenu farmakološki različitih lijekova s različitim međudjelovanjem.

Valja uzeti u obzir i kliničku sliku, tijek bolesti te dob bolesnika (razlike između starijih osoba mogu varirati i više od 30 godina).

Doza antiepileptika određuje se prema kliničkom iskustvu i potrebi prilagođavanja usporenom metabolizmu i klirensu bubrega. Kontrola epileptičnih napada uz primjerenu terapiju postiže se kod 70 posto starijih.

Bolesnici s progresivnom neurodegenerativnom bolešću mogu imati napade unatoč optimalnom terapijskom izboru i dozi.
 

CILJ ANTIEPILEPTIČNE TERAPIJE U STARIJIH OSOBA 

⇒ kontrola epileptičnih napada bez nuspojava, uz zadržavanje zadovoljavajuće kvalitete života, što se postiže:
   * edukacijom bolesnika i obitelji
   * dostupnošću pisanih uputa o uzimanju antiepileptika
   * inicijalnom uporabom manjih doza antiepileptičnih lijekova radi izbjegavanja nuspojava
   * osiguravanjem dostupnosti medicinske skrbi (centri za epilepsiju)

Iako su još uvijek prisutne određene predrasude prema osobama koje boluju od epilepsije, danas postoji mogućnost odgovarajućeg liječenja i uključivanja u društveni i profesionalni život.
 

Socijalni aspekt

Suvremena antiepileptična terapija, bez sedativnog učinka, dopušta normalno školovanje i profesionalnu aktivnost.

Nužno je upozoriti bolesnika i njegovu okolinu o potrebi redovita uzimanja propisanih lijekova, jer neredovito ili nedostatno uzimanje lijekova, kao i nagli prekid terapije, može dovesti ne samo do slabe kontrole epileptičnih napada nego i do fatalnih komplikacija.

Pojedine aktivnosti bolesnika s epileptičnim napadima u anamnezi su rizične zbog potencijalne mogućnosti ozljeđivanja i sebe ili drugih osoba. Zbog toga su korisne smjernice o ograničavanju nekih aktivnosti, kao što je plivanje, vožnja automobila, skijanje.

Ocjena radne sposobnosti, sposobnosti za vožnju ili obavljanje drugih poslova donosi se na temelju mišljenja užih specijalista. Temelji se na kliničkom praćenju, uzimajući u obzir vrstu i broj epileptičnih napada, vrijeme javljanja, promjene u EEG-u, reagiranje na terapiju. 

U djece s epileptičnim napadima važno je uputiti roditelje na pravilan izbor budućeg zanimanja djeteta, a u odraslih je katkad potrebno promijeniti radno mjesto ili zanimanje kako bi se izbjegao mogući rizik ozljeđivanja.

Bitno je prepoznati da je 75 posto bolesnika s epilepsijom radno sposobno, uz neka ograničenja koja zahtijeva narav bolesti te da većina njih nije drukčija od ostatka stanovništva u inteligenciji i sposobnosti obavljanja radnih zadataka.

Psihosocijalni i psihijatrijski aspekt

Psihosocijalni aspekti epilepsije često uzrokuju veće teškoće bolesnicima nego što to čine sami napadi.

Uzroci psihičkih poremećaja su različiti, i najčešće posljedica djelovanja specifične antiepileptične terapije, samih napada, promjene ponašanja povezane s poremećajima neurotransmitera, razvoja poremećenih međuljudskih odnosa. 

Najčešći psihički poremećaj je depresija, a pojava samoubojstva je pet puta veća.

Češće se opisuju i neke osobine iako nisu specifične - ljepljivost, razdražljivost, opširnost u razgovoru, hiposeksualnost.

Treba istaknuti važnost trajnog informiranja bolesnika i njihovih obitelji, zdravstvenih radnika i šire zajednice o naravi epilepsije te mogućnostima i specifičnostima liječenja. Tako se podiže društvena informiranost o epilepsiji, smanjuje ili ukida diskriminacija prema oboljelima, osigurava primjereno liječenje i obrada u specijaliziranim centrima.
 

S ciljem lakše kontrole epileptičnih napada preporučuju se sljedeće opće preventivne mjere:

• uzimati lijekove točno po preporuci liječnika; u slučaju izostavljanja jedne doze antiepileptika, treba je dodati sljedećoj
• osigurati dovoljno sna (sedam do devet sati noću)
• upravljati stresom - stres uzrokuje oslobađanje određenih kemijskih supstancija u područjima mozga koja su sklonija napadima. Uputno je isprobati jogu, meditaciju, vježbe dubokog disanja, neurofeedback ili druge metode opuštanja.
• redovito vježbati - oko 30 minuta dnevno, pet dana u tjednu
• voditi računa da je prehrana redovita i raznovrsna
• izbjegavati alkoholna pića
• osigurati radno mjesto na kojem, u slučaju krize svijesti, oboljeli ne može ugroziti svoj ili tuđi život ili nanijeti veću materijalnu štetu (izbjegavati rad na visini, pored vatre, rad na traci)
• upoznati sve svoje liječnika s dijagnozom epilepsije jer neki lijekovi, uključujući antidepresive, antihistaminike i stimulanse, mogu utjecati na učinkovitost antiepileptika ili uzrokovati nuspojave
• upoznati liječnika koji liječi epilepsiju o svim proizvodima koji se uzimaju, uključujući lijekove bez recepta, vitamine, dodatke prehrani i biljne proizvode
• prepoznati i izbjegavati okidače napada
• preporučuje se tuširanje, a ne kupanje u kadi
• izbjegavati pojedine sportske aktivnosti (ronjenje, skijanje, jedrenje, alpinizam), nikad ne plivati sam, izbjegavati sportove u kojima su česti udarci u glavu (npr. boksanje)
• oprez kod kuhanja (struja, plin), poželjna je uporaba mikrovalne pećnice
• uvijek sa sobom imati medicinsku dokumentaciju

PRVA POMOĆ KOD EPILEPTIČNOG NAPADA

* zaštititi bolesnika od ozljeda
* okrenuti ga u bočni položaj kako ne bi došlo do ugušenja jezikom
* po potrebi izvaditi iz usta protezu.
* ako se napadi ponove više od dva puta ili bolesnik ne dolazi sebi dulje vrijeme, poslije napada bolesnika uputiti u bolnicu

Postoji li lijek za epilepsiju?

Lijek za epilepsiju ne postoji. Ali postoje mnoge mogućnosti liječenja epilepsije.
 

Hoću li uvijek imati napadaje?

Oko 70 posto oboljelih od epilepsije uz pravilno liječenje prestane imati napade unutar nekoliko godina. Za preostalih 30 posto se smatra da imaju epilepsiju otpornu na lijekove. Kod takvih osoba bi trebalo utvrditi jesu li kandidati za neurokirurški zahvat.
 

Koliko dugo ću morati uzimati antiepileptičke lijekove?

Koliko dugo treba uzimati lijekove za epilepsiju ovisi o vrsti epilepsije i odgovoru na lijekove.

Neke osobe kod kojih nema napada tijekom nekoliko godina mogu prestati uzimati lijekove, no tu odluku donosi isključivo liječnik. Prilikom donošenja odluke uzima se u obzir niz čimbenika, uključujući EEG nalaz, odsutnost moždanih lezija na nalazu MR-e mozga i medicinsku povijest same bolesti. U nekim slučajevima lijekovi se moraju uzimati doživotno.