Gljivične infekcije: zašto – gdje – kako?

Bolesti i stanja / Kožne bolesti Melita Petrović mag. pharm.

Iako je temelj dijagnostike gljivičnih infekcija mikološka obrada, koja uključuje uzimanje uzorka i identifikaciju uzročnika, pacijenti obično najprije traže pomoć u ljekarni bez prethodnog dermatološkog pregleda, koji bi bio više nego poželjan

U današnjem ubrzanom životnom ritmu, uz veliku količinu svakodnevnog stresa, nekvalitetnu prehranu i izloženost različitim štetnim tvarima, ljudski je organizam podložniji raznim oboljenjima, pa tako i gljivičnim infekcijama koje su u znatnom porastu. Njihova pojavnost usko je povezana sa stanjem imunosnog sustava, pa su tako najviše izložene osobe slabijeg imuniteta poput dijabetičara te osoba na terapiji antibioticima, citostaticima ili onih koje boluju od nekog oblika imunodeficijencije.

Gljivične infekcije ili mikoze spadaju među najčešće bolesti koje narušavaju kvalitetu života, iako rijetko ugrožavaju život. Najčešće su dermatomikoze, dok se one koje zahvaćaju cijeli organizam (sustavne mikoze), srećom, rijetko pojavljuju. Najčešći uzročnici gljivičnih infekcija kože čovjeka su dermatofiti (gljivice roda Microsporum, Trichophyton i Epidermophyton), kvasci i, malo rjeđe, plijesni. Osim kože, noktiju i vlasišta, mogu zahvatiti i sluznice raznih dijelova tijela, poput sluznice usne šupljine, sluznice genitalne regije, čak i sluznice sinusa. Dermatomikoze najčešće su lokalizirane na dijelovima tijela gdje se pojačano trlja koža o kožu (intertriginozne regije) poput pazušnih jama, područja ispod dojki te prostora između prstiju na stopalima (ali i na rukama).

Vlasište i ostale lokalizacije

Najčešći oblik gljivične infekcije, koji se naziva tinea, uzrokuje Trichophyton. Tinea pedis (na stopalima) i tinea manus (na rukama) počinje svrbežom kože, posebice među prstima, uz osjećaj peckanja, a koža je suha, crvena i prekrivena ljuskama. U težim oblicima dolazi do pucanja kože, javlja se bol i povećava mogućnost pojave sekundarne bakterijske infekcije. Njezinu nastanku pogoduje vlažno okruženje, odnosno pojačano znojenje i uporaba zajedničkih higijenskih prostorija. To je i razlog što se ova dermatomikoza često javlja kod ljudi koji većinom nose zatvorenu obuću, najčešće kod mlađih muškaraca, kao i u sportaša, zbog čega se još naziva i „atletsko stopalo“.

Pojavnost gljivičnih infekcija usko je povezana sa stanjem imunosnog sustava, pa su tako najviše izložene osobe slabijeg imuniteta poput dijabetičara te osoba na terapiji antibioticima, citostaticima ili onih koje boluju od nekog oblika imunodeficijencije

Osim na koži, gljivična infekcija može se pojaviti i na vlasištu - tinea capitis. Površinsku infekciju, koja se češće javlja, karakteriziraju žarišta veličine kovanice prekrivena sitnim ljuskama i nepravilno prelomljene vlasi, dok se duboka dermatomikoza vlasišta, koja se rjeđe javlja, očituje pojavom mjehurića gnojnog sadržaja.

Tinea corporis i tinea unguium zahvaćaju neobrasle dijelove kože, odnosno nokte.

Onihomikoze

Onihomikoza je kronična gljivična infekcija noktiju na rukama i/ili nogama, koja dovodi do uništavanja nokatne ploče, uglavnom na noktima nogu. Bolest podjednako zahvaća žene i muškarce, a češće se javlja na nogama nego na rukama. Procjenjuje se da 25 posto odraslih boluje od gljivične infekcije nokta.

Najčešći uzročnici onihomikoza su gljivice iz roda Trichophyton, Candida, plijesni, rjeđe Epidermophyton. Gljivice se prenose u kontaktu s čovjekom ili životinjom, ali i preko različitih predmeta (podloge po kojoj hodamo, zajedničkih papuča, ručnika ili pribora za manikuru). Spore gljivica veoma su otporne te mogu dugo živjeti na vlažnim površinama u iščekivanju povoljnih uvjeta za razvoj, što može trajati i godinama. Uz onihomikoze često se javljaju i gljivične infekcije kože stopala ili dlanova, iako mogu nastati i samostalno.

Osim genetske predispozicije, razvoju bolesti na noktima nožnih prstiju pridonose deformacije stopala, dugotrajno nošenje zatvorene obuće, loša higijena stopala, diabetes mellitus i drugi metabolički poremećaji, kao i čarape od sintetičkih materijala koje zadržavaju vlagu i pogoduju razvoju gljivica.

Gljivice u početku zahvaćaju samo površinu nokta, no s vremenom mogu prodrijeti duboko u nokat, čak i u sam njegov korijen. Zaraženi nokat karakterističnog je izgleda: žućkasto ili smećkasto obojen, zadebljan i promijenjenog oblika. Ako se ne liječi, nokat sve više propada, počinju se odvajati komadići, a može doći i do ispadanja nokta u cijelosti.

Iako se onihomikoze često smatraju u prvome redu estetskim problemom, zapravo je riječ o bolesti koja može dovesti do pojave različitih komplikacija.

Kandidijaza

Kandidijaza je česta dermatomikoza uzrokovana kvascima, najčešće iz roda Candida (Candida albicans). Candida albicans dio je fiziološke flore na sluznicama zdravog organizma (u crijevima, usnoj šupljini, gornjim dišnim putevima te analnom i vaginalnom području). Problem se javlja u trenutku kada se naruši ravnoteža mikroflore, što za posljedicu ima prekomjeran rast i razmnožavanje Candide albicans. Jedan od najčešćih razloga pojave kandidijaze upravo je dugotrajna terapija antibioticima jer zbog uništavanja bakterija dolazi do poremećaja osjetljive ravnoteže crijevne mikroflore. Zbog toga se uz korištenje antibiotika preporučuje istodobna primjena probiotika, uz napomenu da probiotik valja uzeti najmanje tri sata nakon antibiotika, odnosno tek nakon što se antibiotik resorbira iz probavnog sustava. Među sljedeće razloge ubrajamo primjenu oralnih kontraceptiva, kortikosteroida ili citostatika, s tim da i prisutnost drugih oboljenja, trudnoća ili nedostatak željeza, cinka, folne kiseline i vitamina B12 također mogu pogodovati razvoju gljivica.

Kandidijaza se može pojaviti u bilo koje životno doba, no, s obzirom na to da je prije svega vezana uz pad imuniteta, mnogo je češća kod djece, trudnica, starijih osoba i onih s deficitarnim imunitetom, a prati i mnoge druge bolesti poput dijabetesa, karcinoma, AIDS-a itd.

Različite lokalizacije
Intertriginozna kandidija za često zahvaća područja na kojima dolazi do pojačanog trenja kože o kožu (npr. pazušne jame, prepone, područje ispod dojki), a očituje se kao pojava crvenih žarišta s rubnim ljuštenjem i pucanjem kože, praćenih osjećajem svrbeža.

Oralna kandidijaza (soor) rjeđa se javlja, uglavnom kod imunokompromitiranih bolesnika, u formi bijelih membranoznih naslaga na sluznici jezika i usne šupljine.

Iako se onihomikoze često smatraju u prvome redu estetskim problemom, zapravo je riječ o bolesti koja može dovesti do pojave različitih komplikacija

Vrlo je česta i genitalna kandidijaza, koja se manifestira svrbežom, peckanjem, crvenilom i oteklinom sluznice uz prisustvo bjelkasto-žućkastog sirastog iscjetka, a kod muškaraca crvenilom i oštećenjem površine glavića penisa uz pojavu bjelkastih naslaga, pečenje i svrbež. Razlozi te česte genitalne gljivične infekcije su brojni, a, među ostalim, uključuju prekomjernu uporabu antibiotika širokog spektra, prekomjernu higijenu spolnih organa uporabom alkalnih sapuna koji uništavaju normalnu floru i pH, trudnoću, korištenje neodgovarajućeg (sintetičkog i preuskog) donjeg rublja, neodgovarajućih higijenskih uložaka te nereguliranu šećernu bolest.

Infekcija se može pojaviti i kod dojenčadi u pelenskoj regiji u obliku oštro ograničenog crvenila kože. Novorođenačka kandidijaza nastaje kao posljedica infekcije kože kandidom iz crijevnog sadržaja, a praćena je vlaženjem i izrazitim crvenilom. Taj oblik gljivične infekcije vrlo dobro i brzo reagira na lokalnu primjenu antimikotičke terapije, koja se u težim slučajevima kombinira s lokalnim kortikosteroidnim pripravcima s ciljem ublažavanja upalnog procesa.

Osim infekcije na koži i sluznicama, Candida može dovesti i do znatno opasnije sustavne infekcije. Općenito, klinička slika ovisi o zahvaćenom području, prethodnom stanju kože i općem stanju bolesnika.

Farmakološki i nefarmakološki pristup

Način liječenja gljivične infekcije ovisi o lokalizaciji promjena, težini kliničke slike i imunološkom statusu bolesnika. Provodi se uporabom lijekova koji uništavaju ili sprječavaju rast gljivica (antimikotici). Među najčešće lokalne antimikotike, koji su dostupni u obliku kreme, gela, masti ili otopine, ubrajaju se nistatin, derivati imidazola i triazola (ekonazol, ketokonazol, klotrimazol, mikonazol i bifonazol) te preparati koji sadrže terbinafin, naftifin i amorolfin.

S obzirom na to da su neki lokalni antimikotici (ketokonazol, klotrimazol, bifonazol, naftifin i amorolfin) registrirani kao bezreceptni lijekovi, u samoliječenje takvim preparatima svakako treba uključiti savjetovanje s ljekarnikom u pogledu farmakoloških i nefarmakoloških mjera liječenja. Naime, iako je temelj dijagnostike gljivičnih infekcija mikološka obrada, koja uključuje uzimanje uzorka (s promijenjene kože, sluznice, nokta ili vlasišta) i identifikaciju uzročnika, pacijenti obično najprije traže pomoć u ljekarni bez prethodnog dermatološkog pregleda. Međutim, iako su znakovi gljivične infekcije prilično očiti i prepoznatljivi, postavljanje dijagnoze ipak treba prepustiti specijalistu dermatovenerologu.

Pri tome je važno napomenuti da prije uzimanja uzorka za mikološku obradu bolesnik barem pet dana prije pretrage ne smije primjenjivati ikakvu lokalnu terapiju kako bi se izbjegla mogućnost lažno negativnih rezultata. S obzirom na to da se gotovo redovito pojavljuju recidivi, korisnicima valja naglasiti da terapiju lokalnim antimikotikom treba nastaviti i nakon povlačenja simptoma barem još dva do četiri tjedna, a katkad i dulje.

Primjenom isključivo lokalne terapije ne postiže se zadovoljavajući terapijski učinak u liječenju težih i dugotrajnijih oblika gljivične infekcije vlasišta i noktiju, proširene gljivične infekcije na koži (diseminirana mikoza), kao ni infekcije kod imunokompromitiranih bolesnika. U takvim je slučajevima, pored lokalne, potrebna i oralna terapija, kada se koriste sistemski antimikotici (flukonazol, itrakonazol ili terbinafin), a u nekim slučajevima potrebna je i kombinirana terapija. Izlječenje je najuspješnije ako se u terapiji primijene dva lijeka s različitim mehanizmom djelovanja.

Liječnici vrlo oprezno propisuju oralne antimikotike jer ta skupina lijekova kao nuspojavu može imati povećanje vrijednosti jetrenih enzima te kolesterola i triglicerida u krvi. Stoga se prije uvođenja sustavne terapije rutinski ordiniraju određene pretrage. Kod sustavne terapije antimikoticima bolesniku je važno objasniti da je liječenje gotovo uvijek dugotrajno, da trajanje terapije ovisi o lokalizaciji promjene i kliničkoj slici te da lijekove treba primjenjivati točno prema uputi liječnika, nakon obroka, kako bi se smanjile nuspojave u probavnom sustavu (mučnina).

U liječenju onihomikoza primjenjuje se lokalna terapija, u težim slučajevima i sustavna terapija, kao i kombinirana terapija (npr. kad je u slučaju onihomikoze infekcijom zahvaćeno više od 50 posto ploče nokta i/ili kada je inficiran i matriks nokta), a moguće je i mehaničko ili kemijsko uklanjanje nokatne ploče. Bezreceptni lijekovi u obliku laka za nokte smatraju se vrlo djelotvornim jer se, u odnosu na druge lijekove, znatno dulje zadržavaju na inficiranom području, što je posebno važno kod pacijenata koji slabo surađuju. Preporučuje se koristiti i kreme s visokim postotkom ureje (30 - 40 posto) koje se nanose na sam nokat, što dovodi do omekšavanja promijenjenog dijela ploče nokta i poboljšanja izgleda nokta.

U terapiji gljivičnih infekcija uzrokovanih Candidom albicans, ovisno o izraženosti kliničke slike i imunološkom statusu bolesnika, najčešće se koriste lokalni antimikotici (klotrimazol, mikonazol), ponekad uz peroralnu antimikrobnu terapiju (itrakonazol). Osim lokalne i sistemske primjene antimikotika, moguće je primijeniti i „prirodan“, nefarmaceutski način liječenja. Istraživanja su dokazala učinkovitost određenog režima prehrane, osobito u prevenciji i dugoročnom održavanju ravnoteže fiziološke mikroflore. U tom smislu preporučuje se prehrana s maksimalno smanjenim unosom ugljikohidrata, osobito rafiniranih šećera (najviše prisutnih u slatkišima) te smanjenim unosom masti, mlijeka i mliječnih prerađevina, alkoholnih pića i orašastih plodova.

S obzirom na to da su neki lokalni antimikotici registrirani kao bezreceptni lijekovi, u samoliječenje takvim preparatima svakako treba uključiti savjetovanje s ljekarnikom u pogledu farmakoloških i nefarmakoloških mjera liječenja

Također se ne preporučuje konzumacija meda, voćnih sokova niti pića s dodatkom šećera. S druge strane, neke namirnice, odnosno aktivne supstancije, mogu pomoći u borbi protiv gljivičnih infekcija. To su prije svega „dobre“ bakterije (naročito Lactobacillus acidophilus) u fermentiranim mliječnim proizvodima i farmaceutskim preparatima za lokalnu primjenu (poput vaginaleta te oralnih i vaginalnih gelova), to jest probiotici. Pokazalo se da povoljno djeluju i propolis, Echinacea purpurea (jača imunitet, čime indirektno potiče borbu protiv umnoženih gljivica) te neki začini kao što su cimet, origano, češnjak, ružmarin, kurkuma i majčina dušica.

Za lokalnu uporabu kod gljivičnih infekcija kože koriste se i eterična ulja lavande ili klinčića, a kod vaginalnih gljivičnih infekcija najčešće se koristi ulje čajevca. U liječenju vaginalne kandidijaze danas su ponovno popularni magistralni pripravci u obliku vaginaleta koji u sebi sadrže eterično ulje čajevca, kao i kombinacija s drugim uljima za liječenje onihomikoza. Ulje čajevca na koži se može primjenjivati nerazrijeđeno ili razrijeđeno s maslinovim ili bademovim uljem (uobičajena koncentracija za kožu je 5 do 10 posto). Kao prirodni antimikotik, djelotvoran kod vaginalne kandidijaze, može se koristiti i kupka ili oblog od čaja vrkute.

Kada (ne)poduprijeti samoliječenje

U komunikaciji s pacijentom koji se odluči na samostalno liječenje gljivičnih infekcija, ljekarnik treba obratiti pozornost na opis i duljinu trajanja simptoma, na lijekove ili druge načine liječenja koje je pacijent do tada koristio, kao i na moguće istodobno postojanje drugih bolesti. Nakon uvida u sve navedeno, moguće je preporučiti neki od prirodnih načina liječenja, dodatak prehrani ili OTC lijek za lokalnu primjenu, uz napomenu o nužnosti ustrajnosti u liječenju i savjetovanje o općim mjerama u pogledu prehrane i higijene, kao i općim preventivnim mjerama s ciljem sprječavanja recidiva.

U određenim slučajevima, primjerice, u slučaju prisutnih kroničnih, ponavljajućih ili sekundarnih bakterijskih infekcija, nije prikladno preporučiti samoliječenje, nego pacijenta treba uputiti liječniku.

Datum objave članka: 1. 6. 2018.