Vrtoglavica - pojam za posve različita subjektivna stanja

Vrtoglavica je neodređen izraz koji bolesnici upotrebljavaju kako bi opisali nekoliko posve različitih subjektivnih stanja. Stoga je nužno dobiti iscrpan opis bolesnikova subjektivnog doživljaja, a ne samo riječima "vrti mi se".

Vrtoglavice mogu biti centralnog (oštećenja različitih moždanih struktura) ili perifernog (oštećenje struktura unutarnjeg uha) podrijetla. Kod perifernih oštećenja, uz vrtoglavicu su češće prisutni gubitak sluha, mučnina, povraćanje, znojenje i specifičan neurološki znak - nistagmus (nevoljni trzajevi očne jabučice u određenom smjeru), koji je pokazatelj poremećene funkcije centra za ravnotežu u unutarnjem uhu. Ovisno o mjestu oštećenja, brzina i smjer nevoljnih trzaja očnih jabučica su različiti. Obično postoje i drugi neurološki znaci i ispadi, osim u slučajevima kad je vrtoglavica izazvana toksičnim preparatima. Bolničko liječenje potrebno je ako se sumnja na infarkt moždanog stabla, malog mozga i kod teže izraženih simptoma.

Obrada bolesnika s vrtoglavicom zahtijeva poznavanje međudjelovanja vestibularnog sustava (centra za ravnotežu u unutarnjem uhu) s okulomotornim (motorikom očiju), slušnim i spinocerebelarnim sustavima (putevima koji vode iz kralježnične moždine u mali mozak). Stoga se bolesnici s vrtoglavicom najčešće obrađuju neurološki, internistički, tj. kardiološki te kod otorinolaringologa i okulista.

Vertigo

Iluzija je kretanja bolesnika ili njegove okolice. Osjećaj vrtoglavice može se opisati kao okretanje, vrtnja oko osi, ljuljanje ili naginjanje, što je često popraćeno vegetativnim simptomima kao što su mučnina, povraćanje, strah, neravnoteža i nistagmus s ili bez zamagljenja vida. Postojanje vrtoglavice podrazumijeva poremećaj središnjih ili perifernih živčanih puteva vestibularnog sustava (centra za ravnotežu). Povezanost vertiga i vegetativnih simptoma pripisuje se brojnim vezama između vestibularnih i autonomnih centara.

Sinkope ili presinkope

Podrazumijevaju osjećaj neposredna gubitka svijesti ili nesvjestice. Često su praćene neugodnim osjećanjem, mučninom, strahom i prolaznim obostranim gubitkom vida. Do sinkope dolazi kad opskrba mozga krvlju padne ispod razine potrebne za dostatnu opskrbu kisikom i glukozom. Obično su posljedica cirkulacijskog ili srčanog poremećaja i imaju posve drukčije implikacije od vertiga.

Poremećaj ravnoteže

Osjećaj neravnoteže, nesigurnosti ili "pijanstva" bez vrtoglavice javlja se u bolesnika u kojih nije usklađen ulazak informacija iz sustava koji služe prostornoj orijentaciji. Bolesnici s poremećajem sustava za održavanje ravnoteže u unutarnjem uhu (vestibularnog), osjetnog, tj. dodirnog (proprioceptivnog), onog u malom mozgu (cerebelarnog), kao i onog koji je odgovoran za nevoljne pokrete (vidni ili ekstrapiramidalni), često će opisivati svoj osjećaj neravnoteže kao vrtoglavicu.

Neodređena vrtoglavica

Javlja se u bolesnika s emocionalnim smetnjama, a nastaje kao posljedica ubrzana disanja (hiperventilacije). Obično je riječ o laganoj ošamućenosti, omaglici ili strahu od padanja, što se razlikuje od prethodno opisane vrtoglavice, presinkope ili neravnoteže. Svi oblici vrtoglavice u znatnoj mjeri mogu izazvati bolesnikovu tjeskobu.

CENTRALNI UZROCI

Poremećaji moždanog debla i maloga mozga - Poremećaji kao što su smanjen dotok krvi (ishemija), infarkt, krvarenje, tumori, demijelinizirajuće i degenerativne bolesti te virusne infekcije, mogu uzrokovati vrtoglavicu. Ovisno o uzroku, vrtoglavica će nastati naglo ili postupno, a ovisno o mjestu oštećenja, bit će prisutan nistagmus i različiti drugi neurološki ispadi (klijenut pogleda, moždanih živaca, ekstremiteta, ispadi osjeta).

Najčešći centralni uzrok vrtoglavice je poremećaj stražnje moždane cirkulacije u tzv. vertebrobazilarnom slivu koji nazivamo vertebrobazilarna insuficijencija. Riječ je o poremećaju cirkulacije u vratnom dijelu leđne moždine, produžene moždine, malom mozgu te stražnjem dijelu velikog mozga. Za pojavu navedenih tegoba važne su i degenerativne promjene vratne kralježnice. U blažim oblicima tog poremećaja, uz vrtoglavicu, mučninu, povraćanje, smetnje hoda i održavanja ravnoteže, mogu biti obostrano izražene smetnje vida, dvoslike, smetnje gutanja i smetnje govora te blaži osjetni ili motorički ispadi. U težim slučajevima začepljenja žila koje krvlju opskrbljuju stražnji dio središnjega živčanog sustava dolazi do naglih i teških moždanih udara, s oduzetošću ekstremiteta jednostrano ili obostrano te poremećajem stanja svijesti sve do kome i smrtnog ishoda.

Tumori pontocerebelarnog kuta (između moždanog debla i malog mozga) - Vremenom uzrokuju vrtoglavice koje mogu biti praćene šumom u ušima, gubitkom sluha, zanašanjem i nestabilnošću. Može biti prisutna i klijenut V, VI, VII, IX i X moždanog živca. U kasnijem stadiju prisutni su i znaci povišenog intrakranijalnog (unutar lubanje) tlaka. Patološki proces se prikazuje CT-om ili MRI mozga. U mlađih je najčešće riječ o neurinomu, a u starijih su češći meningeomi ili benigni tumori, koji se u svakom slučaju moraju kiruški odstraniti.

Oštećenja viših moždanih puteva - Oštećenja velikog mozga, otrovanja (alkoholom, salicilatima, barbituratima, benzodiazepinom) ili funkcionalne smetnje (kod epilepsije ili migrene), mogu dovesti do osjećaja vrtoglavice. Sluh je tada uredan, nema poremećaja hoda nego je samo prisutno zanašanje radi motoričke klijenuti ekstremiteta. Prisutni su i drugi znaci oštećenja mozga kao smetnje govora i razumijevanja, oštećenja osjeta, gubitak vida, epileptički napadi.

PERIFERNI UZROCI

Upala vestibularnog živca (vestibularni neuronitis) - Karakteriziran je iznenadnim i jakim napadajem vrtoglavice i zanašanjem u stranu oštećenja, što je praćeno mučninom, povraćanjem i strahom. Simptomi se pogoršavaju pri promjeni položaja. Osim nesigurnosti, najčešće nema drugih neuroloških ispada. Može se naći periferna kijenut sedmoga moždanog živca. Uzrok može biti virusna infekcija. Javlja se u svakoj životnoj dobi. Akutna vrtoglavica obično se spontano gubi kroz nekoliko sati, ali se može vratiti nakon nekoliko dana ili tjedana. Neki bolesnici nakon toga osjećaju oštećenje vestibularne funkcije, tj. kroničnu neravnotežu. Terapija je simptomatska.

Upala labirinta, dijela srednjeg uha (labirintitis) - Manifestira se naglim početkom vrtoglavice s gubitkom sluha. Javlja se sa zaušnjacima, ospicama ili autoimunim bolestima, ali u većini slučajeva uzrok je nepoznat. Bakterijski labirintitis javlja se uz meningitis, mastoiditis ili s bolestima srednjeg uha, a tada je prisutna jaka vrtoglavica, mučnina, povraćanje i gubitak sluha te groznica, glavobolja ili bol iza uha. Terapija je antibiotska.

Benigna pozicijska vrtoglavica i nistagmus - Nastaje prilikom okretanja glave u određenu ravninu. Pritom se javlja kratkotrajna vrtoglavica (u trajanju od nekoliko sekundi) s osjećajem rotacijskog kretanja, često praćena mučninom, ali bez šuma u uhu. Vrtoglavica nastaje zbog taloženja otolita u stražnjem polukružnom kanaliću uha. Takvo stanje je kratkotrajno. Određenim vježbama položaja glave razgrađuje se talog i vrtoglavica nestaje.

Posttraumatska vrtoglavica - Nastaje nakon traume glave, a u 20 posto slučajeva nakon potresa mozga, kad dolazi do oštećenja finih struktura unutarnjeg uha.

Najčešći centralni uzrok vrtoglavice je poremećaj cirkulacije u vratnom dijelu leđne moždine, produžene moždine, malom mozgu te stražnjem dijelu velikog mozga

Fiziološki uzroci vrtoglavice - Najčešće se javljaju kod bolesti kretanja zbog neusklađenosti vidnog i osjetnog sustava te centra za održavanje ravnoteže u unutarnjem uhu koji služe za prostornu orijentaciju. Ovaj vid vrtoglavice može biti uzrokovan i samo vizualnim podražajima bez usporednih vestibularnih i osjetnih podražaja (npr. gledanje filma s automobilskom trkom) ili se vrtoglavica može javiti na visini.

Oštećenja unutarnjeg uha zbog toksičnog djelovanja lijekova - Mogu uzrokovati vrtoglavicu zbog oštećenja labirinta, što rezultira i gubitkom sluha te zanašanjem u stranu oštećenja. Najčešće su posrijedi aminoglikozidi (gentamicin, streptomicin, tobramicin).

Osjećaj prijeteće nesvjestice

Osjećaj prijeteće nesvjestice (sinkope) nastaje zbog poremećaja srčanožilne funkcije, a često se zamjenjuje s vrtoglavicom. Može nastati kao refleksna sinkopa zbog bolesnog karotidnog sinusa na vratu, mikcijska (za vrijeme i nakon mokrenja), tusivna (za vrijeme kašljanja), psihogena ili neurogena sinkopa kao i zbog Valsalvina manevra (audiološka pretraga). Najčešći srčani uzrok je nepravilnost srčanog ritma, iako je moguće da je riječ i o prirođenim srčanim pogreškama.

Ako nije posrijedi srčani uzrok, osjećaj prijeteće nesvjestice može nastati ako se radi o ortostatskoj hipotenziji zbog smanjena volumena tekućine u organizmu ili uporabe lijekova (koji snižavaju krvni tlak i uzrokuju hipotenziju), stanju šoka i drop atakama (manjkavosti stražnje moždane cirkulacije, krađi krvi, suženju krvnih žila koje vode krv u mozak). Sinkopa može biti izazvana sniženom koncentracijom kisika u krvi i mozgu (anoksija) ili konvulzivnim stanjem, tj. epileptičkim napadom.

Sindrom disekvilibrija

Višestruki osjetni deficit mogu ga imati bolesnici sa smanjenjem ili gubitkom osjeta (smanjenom propriocepcijom) u donjim ekstremitetima. Kad pokušaju hodati, izraženi su jaka nestabilnost, nesigurnost ili osjećaj "pijanstva". Kako bi opisali pomanjkanje ravnoteže, često koriste izraz "vrtoglavica". Gubitak osjeta javlja se u bolesnika s oštećenjem perifernih živaca na nogama (periferna neuropatija), pomanjkanjem vitamina B12, tabes dorzalis i mijelopatijom. Osjećaj vrtoglavice i nesigurnosti posebno je izražen u mraku kad postoji manje vizualnih podražaja koji bi nadoknadili manjak percepcije. Liječenje uključuje ispravljanje neuroloških poremećaja.

Slabo definirana vrtoglavica

Takva vrtoglavica nastaje kod različitih psihogeno uzrokovanih poremećaja (npr. hiperventilacija, tjeskobne neuroze, afektivni poremećaji koji mogu uzrokovati osjećaj omaglice, što se može zamijeniti vrtoglavicom).

Obrada bolesnika s vrtoglavicom zahtijeva poznavanje međudjelovanja vestibularnog sustava (centra za ravnotežu u unutarnjem uhu) s okulomotornim (motorikom očiju), slušnim i spinocerebelarnim sustavima (putevima koji vode iz kralježnične moždine u mali mozak). Stoga se bolesnici s vrtoglavicom najčešće obrađuju neurološki, internistički, tj. kardiološki te kod otorinolaringologa i oftalmologa.

Uobičajene pretrage, koje je nužno učiniti kod vrtoglavica, su osnovne laboratorijske pretrage krvi, EKG, elektronistagmografija, audiometrija, evocirani potencijali moždanog debla, ultrazvučno ispitivanje krvnih žila koje opskrbljulju mozak krvlju, osobito stražnju moždanu cirkulaciju, rtg vratne kralješnice i CT ili MR mozga.